La evaluación del varón con dolor perineal

Es importante valorar adecuadamente la musculatura del piso pélvico, siendo el músculo elevador del ano uno de sus principales componentes, el cual puede estar afectado por contracciones anómalas que de no resolverse se traducirán en el florido cuadro clínico de los pacientes con dolor crónico. Nuestra consultora internacional Silvia Manger nos da sus alcances.

¿Cómo evaluamos elmúsculo elevador del ano?
Los trastornos de la contracción del piso pélvico se dividen en activos y pasivos en función del mecanismo que lo produzca..
Los trastornos pasivos o de relajación de la musculatura del piso pélvico incluyen los prolapsos de órganos pélvicos, la incontinencia fecal y la urinaria.
Los trastornos activos se atribuyen a la falta de relajación o disinergia de la contracción de los músculos del piso pélvico; convirtiéndose en una causa importante y poco conocida de dolor pélvico y perineal crónico, disfunción miccional, defecatoria y sexual.

ANATOMIA
El complejo de los músculos elevadores del ano consiste en 3 fascículos o haces: el pubococcígeo (también llamado pubovisceral), el puborrectal y el iliococcígeo.
El haz puborrectal se origina en la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del pubis. Su origen es medial al origen del haz pubococcígeo. El haz puborrectal es un fascículo muscular grueso que avanza con dirección posterior e inferior hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal, donde sus fibras se cruzan dando la característica forma de «U».
El haz pubococcígeo se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del pubis, sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix. El haz iliococcígeo se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y en el arco tendinoso del músculo elevador del ano (un engrosamiento ancho curvo y cóncavo de la fascia del obturador) y hacia la parte posterior se inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las 2 últimas vértebras coccígeas. El espacio entre los músculos elevadores a través del cual pasa la uretra, la vagina y el recto es llamado hiato urogenital. La fusión de los elevadores del ano en la línea media posterior crea la llamada placa de los elevadores

EXAMEN CLINICO La fuerza de la contracción del piso pélvico puede ser clasificada subjetivamente como ausente, débil, normal (moderado) o fuerte (hipertonía), solicitando a la paciente contraer con fuerza alrededor del dedo con el que se está realizando la exploración durante al menos 10seg para cada segmento, después de los cuales se debe valorar la relajación simétrica y completa de los músculos del piso pélvico.
La valoración subjetiva de la fuerza contráctil permite que existan diferencias importantes entre 2 o más evaluadores, sin embargo, el uso de escalas como la de Oxford modificada, en la que se valora la fuerza contráctil de 0 a 5, siendo 4 un tono normal, 0 la ausencia de contracción y 5 la hipertonía, no ha mostrado reducir de manera significativa estas diferencias entre los observadores, por lo que la recomendación actual de la Sociedad Internacional de Continencia es usar la escala subjetiva antes mencionada.

El examen se realiza a través del recto, encontrándonos prmeramente con el pubo rectal, se reconoce como una orquilla buscando puntos álgidos de hipertonía.

EL CONSEJO Por lo general cuando existe aumento de tono hay hipertonía en otros músculos del diafragma plevic, por lo que el examen del piso pélvico debe dirigirse no solo al examen rectal sino tamnien perineal, abdominal y lumbosacro.

Autor: Silvia Manger.


Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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