Cuando el pene se queda en erección permanente

Existen ocasiones muy raras en las cuales el pene se queda en erección de manera permanente por muchos minutos o incluso horas, esta condición se denomina priapismo y es una emergencia urológica que debemos conocer. 

Conociendo el priapismo
El priapismo se define como una erección prolongada y no deseada, en ausencia de deseo o estímulo sexual, que dura más de 4 horas.

Epidemiología
La incidencia del priapismo es de 1.5 por 100 000, con picos de edad entre los 5-10 y 20-50 años.

Clasificación
Hay dos tipos de priapismo. El priapismo de bajo flujo o el priapismo isquémico resultado de la disminución del drenaje venoso y linfático del cuerpo cavernoso y el priapismo de alto flujo o no isquémico resulta del flujo sanguíneo arterial no regulado, a menudo relacionado con el trauma. La principal complicación del priapismo es la disfunción eréctil y el objetivo de un manejo rápido es evitar esto y la posible morbilidad psicológica.
Priapo, dios menor griego de la fertilidad. Se le representa habitualmente con el pene en erección perpetua o fálica, como símbolo de la fuerza fecundadora de la naturaleza. 

Fisiopatología
El priapismo que dura 12 h causa edema intersticial trabecular, seguido de la destrucción del endotelio sinusoidal y la exposición de la membrana basal a las 24 hr; posteriormente la formación de trombos sinusoidales, la necrosis de células del músculo liso y la fibrosis a las 48 h.

Evaluación
- Prueba de suero: para excluir la anemia drepanocítica, la leucemia y la talasemia.
- Muestras de sangre cavernosa: para determinar el tipo de priapismo.
- ECO Doppler color: de la arteria cavernosa y de los cuerpos cavernosos.
Se encontrará: reducción del flujo sanguíneo en el priapismo isquémico; ruptura de la arteria con acumulación de sangre alrededor del área lesionada en el priapismo no isquémico. * El ECO doppler color no es esencial para el diagnóstico del priapismo isquémico, y no debería retrasar el tratamiento.

ETIOLOGIA
Las causas son primarias (idiopáticas) o secundarias, que incluyen:
- Terapia de inyección intracavernosa: papaverina; PGE1.
- Drogas: bloqueadores A; antidepresivos; antipsicóticos; psicotróficos; tranquilizantes; ansiolíticos; anticoagulantes; drogas recreativas; alcohol
exceso; nutrición parenteral total.
- Tromboembólico: enfermedad de células falciformes; leucemia; talasemia; grasa émbolos
- Neurogénico: lesión de la médula espinal; neuropatía autonómica; anestesia.
- Trauma: lesión peneana o perineal, que da lugar a la arteria cavernosa
laceración o formación de fístulas arteriovenosas.
- Infección: malaria; rabia; picadura de escorpión, sepsis genitourinaria.
- Otro: cáncer de próstata o vejiga que se extiende al pene; amilosis.



Una de las causas más frecuente del Priapismo de Bajo Grado lo constituye los fármacos Intracavernosos en el tratamiento de la Disfunción Eréctil. Existe más riesgo en la terapia combinada. 







PRIAPISMO DE BAJO FLUJO - ISQUÉMICOSe debe a venooclusión (presiones intracavernosas de 80-120 mmHg) y se considera un síndrome compartamental peneano, con hipoxia, acidosis y fibrosis del cuerpo cavernoso progresivo y tiempo dependiente.

Datos ClínicosUn hombre con priapismo isquémico puede reportar historia de enfermedad de células falciformes o alguna discrasia hematológica; en ocasiones existe historia de episodios de priapismo dolorosos en la niñez o adolescencia. Este tipo de priapismo es frecuente con el uso de inyección de fármacos vasoactivos o su combinación (alprostadilo, papaverina u fentolamina), drogas recreacionales, drogas centrales para la depresión y psicosis.

Manifestación
La forma más común que se manifiesta como una erección rígida y dolorosa, con flujo sanguíneo cavernoso ausente o bajo. El priapismo isquémico > 4 h requiere intervención de emergencia. El análisis de gases en sangre muestra hipoxia y acidosis.

Típicamente encontraremos valores de pO2 < 30mmHg, pCO2 > 60mmHg, y pH< 7.25

PRIAPISMO DE ALTO FLUJO - NO ISQUÉMICO Es debido a un flujo sanguíneo arterial no regulado, que presenta una erección semirrígida e indolora.

Datos clínicos Por lo general, debido a un traumatismo (deporte, coital o injurias) y desarrollo posterior de la fístula y por lo general autolimitado.
Otras causas deben ser sospechadas por la historia clínica relacionada a infiltración maligna del cuerpo cavernoso provocando fístula arterio corporal (infiltración de cáncer de próstata o vejiga o linfoma metastásico). Hay que recordar, que el tratamiento del priapismo isquémico mediante Shunts puede provocar priapismo de alto flujo.

Manifestación
La erección típicamente es no dolorosa o tolerable. En algunos casos los pacientes se presentan tardíamente debido a que no tienen prácticamente síntomas molestos pudiendo pasar incluso días desde el evento traumático.

El análisis de gases en sangre muestra resultados similares a la sangre arterial. Típicamente con pO2 > 90 mmHg, pCO2 < 40 mmHG, y pH cerca a 7.40

LaEcografía Doppler de Pene es suficiente para confirmar el diagnóstico; se muestra un flujo arterial cavernoso normal y se puede mostrar además la fístula arteriolo sinusoidal.
La arteriografía también podría confirmar el diagnóstico, pero solo debería utilizarse cuando se va a realizar en paralelo un tratamiento mediante embolización.

PRIAPISMO RECIDIVANTE Es más comúnmente visto en la enfermedad de células falciformes. Por lo general, el flujo es alto, pero puede cambiar a bajo flujo con anoxia.

Priapismo recidivante y Enfermedad de Células Flaciformes La etiología más frecuente para la presentación de priapismo en adultos es la ECF constituyendo un 23 % de los casos. Handbook Parson
La prevalencia de priapismo en pacientes con enfermedad de células falciformes es de un 29 – 42 % y un 66 % de los hombres con enfermedad de céulas falciformes asociada a priapismo han presentado episodios previos; generalmente en la niñez o en la adolescencia. La presentación del priapimo en estos pacientes pueden ser condicionados por erecciones nocturnas normales o estresores específicos como la deshidratación, la fiebre o temperaturas ambientales frías.
Los pacientes con ECF con presentación de priapismo isquémico de más de 4 horas suelen haber tenido episodios de priapismo isquémico en le pasado (una tercera parte). 
TRATAMIENTO DEL PRIAPISMO Medidas básicasLos paquetes de hielo, las duchas frías y el ejercicio (robo arterial) pueden ser beneficiosos en las primeras etapas.

TRATAMIENTO PRIAPISMO DE BAJO FLUJOEl Priapismo de bajo flujo se considera un síndrome compartamental con hipoxia, acidosis, necrosis y fibrosis de los cuerpos cavernosos, progresiva y tiempo dependiente.

Se deben descomprimir urgentemente los cuerpos cavernosos mediante la aspiración de sangre intracorporea (fracciones de 5 ml con una aguja de mariposa de calibre 18-20 hasta que se obtenga sangre roja oxigenada). Si esto no ocurre después de 10 minutos, se debe proceder a la inyección intracavernosa de agonista A1-adrenérgico (fenilefrina 100-200mcg - 0.5-1mL de una solución de 200mcg / mL hasta un máximo de 1mg) cada 5-10min hasta la detumescencia (pérdida de erección) ocurre. Se deberá monitorizar la PA y el pulso durante la administración del medicamento. La terbutalina oral puede ser un tratamiento efectivo para los casos relacionados con la inyección intracavernosa. La anemia drepanocítica requiere, además, una rehidratación, oxigenación, analgesia y aporte hematológico agresivo (considerar la exanguino transfusión).

RECOMENDACIONES DE MADRID UROLOGIA
La aspiración por si sola es insuficiente para resolver el priapismo en 36 % de las veces. La aspiración con inyección de alfa agonistas tiene una tasa de éxito mayor de hasta un 81 %.
Si la aspiración y la fenilefrina fracasan después de 1 h, se intenta la intervención quirúrgica con derivación y biopsia. Este procedimiento se deberá realizar en sala de operaciones y con bloqueo peneano.

SHUNT PROXIMAL
Se procederá a la punción con aguja de biopsia – TruCut- con remoción percutánea de albugínea del tejido del cuerpo esponjoso distal bajo la técnica de Shunt de Winter. Alternativamente, se puede realizar una incisión simple (Shunt de Lue) o múltiple (Shunt de Ebbehoj) con cuchillete a través del cuerpo del glande, evitando la uretra. También es factible realizar un corte transversal en el dorso del glande para exponer la parte del distal del cuerpo cavernoso y entonces ecindirlas directamente (shunt de Al-Ghorab)



Shunts proximales. En la imagen la técnica con aguja de biopsia de Winter y la técnica de Ebbehoj con bisturí. Estas técnicas evitan la uretra. 




Shut proximal. Técnica de Al-Ghorab.

Shut distal:
Si no hay respuesta, se puede considerar la derivación o shunting corpo - sanefo tunelizando y anastomosando la vena safena a los cuerpos cavernoso (Shunt de Grayhack) También se puede realizar un Shunt corpo cavernoso – cuerpo esponjoso (Shunt de Quackles)



Shuts distales. A la izquierda el shunt Corpo - Safeno de Grayhack y a la derecha el shunt Corpo esponjoso de Quackles. 


Protesis de pene Si esto falla o la presentación es tardía o muy evolucionada (después de 48-72 hr), discuta con el paciente el implante de una prótesis peneana. El implante de la prótesis de pene tratará tanto el priapismo como la DE inevitable y a su vez evitara la dificultad y las altas tasas de complicación secundarias al implante diferido, cuando la fibrosis del pene se haya establecido.

TRATAMIENTO PRIAPISMO DE ALTO FLUJO El tratamiento conservador se recomienda en la mayoría de los casos. La presentación traumática o tardía requiere de arteriografía y embolización de la arteria pudenda interna o selectiva con coágulo de sangre autóloga o grasa, con un 90 % de tasas de éxito, aunque 33 % de los pacientes tratados recurren y 15 – 20 % presenta disfunción eréctil independientemente del material utilizado. En algunos casos la ligadura de la fístula puede ser necesaria. Algunas series demuestran la respuesta a la deprivación androgénica durante 2 – 6 meses; se postula que el hipogonadismo resultante puede suprimir las erecciones nocturnas de manera que permite la reparación espontanea de la fístula.

PRIAPISMO RECURRENTE Fundamentalmente se debe optimizar el manejo hematológico de la enfermedad de células falciformes para reducir la frecuencia de los ataques.

Puede ser útil el uso de supresores androgénicos, o la etilefrina oral. Algunos pacientes pueden ser instruidos a usar inyección intracavernosas de Fenilefrina para manejar los eventos recurrentes. Otra estrategía es el uso de Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 (IPD5) bajo el concepto de mejorar la concentrarción de Fosfodiesterasa 5 en la célula como regulador natural de la erección.

Los pacientes con priapismo secundario a erección reflexogénica en el contexto de Lesión Espinal con arco parasimpático sacro pueden ser manejados con Baclofeno. No esta claro si este tipo de Priapismo es Isquémico o No Isquémico.

Complicaciones: el 90% del priapismo que dura más de 24 h desarrolla DE completa.
Referencias:
Handbook of Urology. J. Kellogg Parson, J.B. Eifler y M. Han. Edición 2014
Urology at a Glance. Edición 2014. Axel. S Merseburger, Makus A Kuczyk y Judd W. Moul.
Oxford Handlook of Urology. Edición 2015.
ABC of Urology. Nethercliffe, Janine, Dawson, Chris. Edición 2012



Autor: Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología – Oncología – Medicina Sexual.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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