Dolor genital en el niño y adolescente

Existen muchas causas de dolor testicular, siendo la mayoría de ellas condiciones benignas, sin embargo existe una patología que es considerada una urgencia urológica y que debe resolverse a la brevedad debido a que si le damos tiempo puede ocasionar la pérdida de la gónada. Sepa más sobre la torsión testiculare líneas abajo.

Torsión testicular como causa de dolor agudo
La torsión testicular se considera una de las Urgencias Urológicas por excelencia. El diagnóstico rápido y la exploración quirúrgica dentro de las 4-6 horas posteriores al inicio del dolor son fundamentales para preservar el testículo.
La torsión testicular es el resultado de una torsión del cordón espermático, es similar a aplicar un torniquete al testículo, el cual impide el flujo de sangre al testículo y afecta el drenaje venoso, lo que produce un gran dolor debido al edema (hinchazón), isquemia (falta de riegue sanguíneo) y necrosis (muerte del tejido).
Dibujo1. Lado derecho normal, lado izquierdo torsión tescicular

Existe una curiosa distribución de edad bimodal, con el primer pico a la edad de 1-2 años y el segundo pico mucho más alto en la adolescencia. La torsión es relativamente poco común en adultos mayores de 40 años. Dr. Fernando Susaníbar


TIPOS DE TORSION
Conceptualmente existen 2 tipos de torsión testicular, aquella que acontece antes de entrar a la túnica vaginal (extravaginal) y otra en la que solo se torsiona el testículo situado dentro de la vaginal (intravaginal).

Desarrollo genital embrionario como causa de la torsión testicular
Durante el desarrollo, la túnica vaginal que proviene de una reflexión inferior de peritoneo y en íntima relación con el gobernaculum testis, fijan en la parte posterior del hemiescroto al testículo.

Cuando, en cambio, la túnica vaginal se extiende por todo el testículo, fijándolo en posición horizontal, conocida como «deformidad campaniforme» existe una mayor predisposición a la torsión testicular que tiene un punto álgido en el trauma testicular y con menos frecuencia con los cambios de temperatura y el estímulo sexual. Teóricamente, esta “inmadurez” congénita se supera con la edad disminuyendo el riesgo de torsión en la adultez temprana.

A la izquierda: inserción anormal "campaniforme" de la túnica Vaginalis. A la Derecha: Inserción anómala de la túnica Vaginalis.


FACTORES PREDISPONENTES

  1. Inmadurez de desarrollo del sistema reproductor (Torsión Extravaginal)
  2. Deformidad Campaniforme
  3. Criptorquidea o Teste No Descendido


TORSIÓN FUNICULAR EXTRAVAGINAL
Es un cuadro típico del período neonatal. En esta fase de nuestro desarrollo, teóricamente no ha existido el tiempo suficiente para la fusión del dartos con la vaginal y su tracción por el gobernaculum testis, lo que facilita la movilidad libre del testículo, la túnica vaginal y el epidídimo (diferente a la deformidad campaniforme).

La torsión se produce justo en el anillo inguinal externo, y se puede producir inclusive intrauterinamente, previo al parto, con afectación de todo el contenido escrotal. En la mayoría de casos el testículo es no viable.
Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación.

El diagnóstico diferencial incluye: la hernia estrangulada, la Vaginitis meconial, el hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, o los tumores testiculares del neonato. Una ecografía abdomino escrotal puede ser suficiente para un diagnóstico certero.
El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo.


TORSIÓN FUNICULAR INTRAVAGINAL
Es el cuadro típico de la infancia y adolescencia con mayor frecuencia entre los 8 – 20 años y con un pico máximo a los 14 años.
Existe mayor predisposición con la “deformidad campaniforme” en el desarrollo.

Característicamente suele ser un cuadro espontaneo y brusco, aunque en algunos, puede haber antecedentes de traumatismo, cambios de temperatura bruscos, ejercicio o estímulo sexuales que inducen un reflejo cremásterino potente que genera la torsión. La aparición suele ser en muchos casos nocturna y además suele existir antecedentes de cuadros de seudotorsión testicular con dolor testicular leve a moderado y pasajeros.


Clínicamente se caracteriza por dolor escroto – inguinal abrupto, in crescendo e incapacitante en los casos más severos con cortejo vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.

La exploración física revela un testículo afecto elevado  y horizontalizado (signo de Gouverneur positivo) acompañado de edema y cambios de coloración del escroto de rojizo a azulado inclusive. La maniobra de elevar el testículo no ejerce mejoría o incluso puede propiciar mayor dolor (signo de Prhen negativo). El reflejo cremastériano –contracción del músculo cremastérico provocado por estimulo de la cara interna del muslo- se encuentra abolido.

En la analítica sanguínea suele existir leucocitosis con desviación izquierda, por lo que todo cuadro escrotal en jóvenes debe plantear este diagnóstico diferencial.

La Ecografía convencional es una prueba poco específica y con grandes limitaciones para el diagnóstico de la torsión testicular pudiendo encontrarse tanto un patrón hipoecogénico como hiperecogénico en función al grado evolutivo de la torsión.

La Ecografía aunada al Doppler Color es el estudio de elección para la valoración de la vascularización del cordón testicular y del testículo. Se asume que esta prueba tiene una Especifícidad del 100 % y una Sensibilidad del 80 %; aunque existe evidencia clínica que sugiere que la sensibilidad de la Ecografía Doppler podría ser más baja de lo esperado, en torno al 60 % dependiendo en gran medica del examinador. (Bentley DF, Ricchiuti DJ, Nasrallah PF, McMahon DR. Spermatic cord torsion with preserved testis perfu- sion: initial anatomical observations. J Urol 2004;172 (6 Pt 1):2373–2376).

Ecografía Dopler testicular, muestra el teste derecho con compromiso de la captación Doppler, mientras que el lado izquierdo muestra actividad sanguínea adecuada.

Durante la valoración inicial una vez confirmada la Torsión Testicular existe la recomendación de intentar realizar una Destorsión Manual SOLO en casos seleccionados. En caso de que esta resultase exitosa clínicamente (disminución del dolor) y mediante la valoración con Ecografía Doppler de control (flujo adecuado), de igual manera estos pacientes deberían ser sometidos a Oquidopexia electiva.

Fuera de esta recomendación, todos lo paciente con Torsión Testicular confirmada, como aquellos con alta sospecha clínica independientemente a los hallazgos ecográficos, deberán ser sometidos a Exploración Escrotal Urgente lo más precozmente posible.

La exploración escrotal se realiza vía intra escrotal con “Destorsión In Situ” del testículo mediando un tiempo de unos 20 minutos para apreciar cambios en la coloración que pueden ser signos indirectos de recuperación inmediata o mediata de la viabilidad testicular.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACION ESCROTAL

  • Identificación y confirmación rápida de la Torsión
  • Re establecimiento de la perfusión testicular
  • Valoración de la viabilidad testicular
  • Prevención de recurrencia futura

El riesgo de orquiectomía esta directamente relacionado con el tiempo de isquemia, siendo de un 5 % dentro de las 6 horas, de un 20 % después de las 6 horas, duplicándose a 40% después de las 12 horas. Tras 24 horas de evolución casi un 80 % de los testículos son No Viables. Si existen dudas respecto a la viabilidad lo más aconsejable es conservar el testículo y realizar un control en miras a una posible atrofia secundaria que puede acontecer incluso luego de 2 a 3 años en un 60 % de los testículos recuperados.

Hasta un 80% de los pacientes pueden experimentar una disminución de la espermatogénesis, estando relacionado este porcentaje directamente con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.
Aunque es un debate constante, algunos autores recomiendan la fijación del testículo contralateral por riesgo teórico de Torsión Testicular contralateral posterior.

Autor: Fernando Susaníbar, Madrid Urología.

Referencias:
1. http://www.firstmed.ae. Dibujo 1.
2. http://www.sumdu.edu.pa

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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