La quimioterapia antes de la cirugía del cáncer de vejiga

Existen indicaciones precisas de quimioterapia, siendo recomendada en algunos casos, incluso antes de que el paciente sea sometido a cirugía, a ello se denomina quimioterapia neoadyuvante.


Quimioterapia neoadyuvante
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapia
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos
Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la  supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4. 
Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.  
La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia  antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas
Desventajas
- Test de quimio sensibilidad
- Retrasa la cirugía.

- Beneficio de supervivencia
- La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
- Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
- Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
- Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
- A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
- Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario


- La respuesta completa podría permitir la conservación vesical




--> Quimioterapia neoadyuvante y  cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía. 

La siguiente tabla, obtenida de: The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study. Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a  complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.




La siguiente tabla recogida de: Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity. Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8. 
Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.



QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos
En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas. 

Ventajas
Desventajas
- La cirugía no se retrasa

- No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
- Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo
El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
- La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente
- La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema


Referencias bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    
AUTOR:
Dr. Fernando Susaníbar Napurí                                                                                                      
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Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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