Cómo saber si el cáncer de vejiga está avanzando

Una de las mas grandes preocupaciones en los pacientes y familiares al respecto del cáncer es lo que compete al pronóstico de la enfermedad. Existen muchas maneras de evaluar el cáncer y  todas ellas implican factores que van a influenciar positiva o negativamente en la curación final del paciente. De manos de Fernando Susaníbar les dejo este interesante artículo.
El modelo cueto es una poderosa herramienta de predicción de la enfermedad del cáncer de vejiga.

Predictores de riesgo, recurrencia y progresión en el cáncer de vejiga
Una vez establecido el diagnóstico histopatológico  -estirpe tumoral y grado tumoral- tras la resección transuretral de la vejiga (RTUV) será posible determinar el prónistico utilizando la escala internacional de tumores cancerosos conocida como TNM tumoral. 
En este punto, es importante además determinar el score clínico de riesgo para la recurrencia y para la progresión, para lo cual será necesario recoger los datos cumplimentados en nuestro reporte quirúrgico. Ambos datos son necesarios para poder establecer grupos de riesgo individuales, a través de los cuales es posible obtener de manera optima recomendaciones clínicas para: el tratamiento complementario, decidir la cistectomía radical y tipo de derivación urinaria (+/- quimioterapia y/o inmunoterapia) y/o el calendario de seguimiento individualizado.
Aunque nuestra práctica clínica habitual muchas veces restringe la aplicación clínica de las recomendaciones basadas en estas tablas, creemos indispensable su realización, como ejercicio clínico diagnóstico personal y con el objetivo de reconocer las opciones terapéuticas planteadas en función a las mismas.


TNM en el Cáncer de Vejiga
Sistema que se usa para describir tanto la cantidad de cáncer como su diseminación en el cuerpo de un paciente mediante las letras TNM. La letra T describe el tamaño del tumor y la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano; la letra N describe la diseminación del cáncer hasta los ganglios linfáticos cercanos y la letra M describe las metástasis (diseminación del cáncer hacia otras partes del cuerpo). El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC) crearon este sistema y se encargan de actualizarlo. El sistema de estadificación TNM se usa para describir la mayoría de los tipos de cáncer. También se llama sistema de estadificación del AJCC.



Hay que recordar que el Carcinoma  Urotelial aunque afecta en la mayoría de los casos a la vejiga, puede comprometer también el uréter y la pelvis renal.
El Carcinoma Transicional de Vías Urinarias Altas (Upper Tract Urothelial Cancer / UTUC)  tiene una incidencia baja de solo un 1,8% de los casos,  si embargo, dicha incidencia aumenta hasta un 7,5% de los casos en los que existe compromiso del trígono vesical.  Por otro lado, el riesgo de recurrencia tumoral en el tracto urinario superior (como UTUC) durante el seguimiento se incrementa en tumores múltiples y de alto riesgo. Por este motivo en los casos en los que exista riesgo de UTUC (compromiso del trígono, tumores múltiples y de alto riesgo) será imprescindible el estudio de la vía alta.

En principio el cáncer de vejiga no requiere un estudio de extensión en todos los casos y podrá estar restringido a aquellos tumores con T mayor o igual a 2 y en todos aquellos casos de alto riesgo o en los que se planifique cistectomía radical.


PREDICTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA Y PROGRESION
Se basa en el sistema de puntuación desarrollado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Genito-Urinary Cancer Group (GUCG) para valorar el pronóstico de tumores Ta y T1 (ojo: no incluye CIS solo).
El sistema de puntuación se basa en 6 factores clínicos y patológicos: Número de tumores, medida, tasa de recurrencia, categoría T, CIS concurrente y grado tumoral.

Tabla 2. Muestra la puntuación por factor predictivo. La suma determinara el score final.

Factor
Recurrencia
Progresión
Número de tumores
Único
0
0
2-7
3
3
≥ 8
6
3
Diámetro del tumor
< 3 cm
0
0
≥ 3 cm
3
3
Tasa de recurrencia
Primario
0
0
≤ 1 recurrencia/año
2
2
> 1 recurrencia/año
4
2
Categoría
Ta
0
0
T1
1
4
CIS concurrente
No
0
0
Yes
1
6
Grado (WHO 1973)
G1
0
0
G2
1
0
G3
2
5
Total score
0-17
0-23

Tabla 3. Probabilidad de recurrencia y de progresión al año y a los 5 años aplicando el Score Final previo.

Recurrencia score
Recurrencia a 1 año
Recurrencia a 5 años

%
(95% CI)
%
(95% CI)
0
15
(10-19)
31
(24-37)
1-4
24
(21-26)
46
(42-49)
5-9
38
(35-41)
62
(58-65)
10-17
61
(55-67)
78
(73-84)
Progresión score
Progresión a 1 año
Progresión a 5años

%
(95% CI)
%
(95% CI)
0
0.2
(0-0.7)
0.8
(0-1.7)
2-6
1
(0.4-1.6)
6
(5-8)
7-13
5
(4-7)
17
(14-20)
14-23
17
(10-24)
45
(35-55)
De manera práctica y en consonancia con datos clínicos histológicos previamente comentados, podemos decir que los tumores múltiples mayor a 8 en número, el tamaño mayor a 3 cm y aquellos con recurrencia mayor a 1 al año tienen la peor puntuación para la recurrencia.
Por otro lado, los tumores T1, el CIS y el grado 3 confieren la puntuación más alta para la progresión de manera que la combinación de aquellos empeora el pronóstico.

OTROS FACTORES PRONOSTICOS
Histológicos
  1. Subestadiaje pT1: Evidencia actual parece demostrar que la extensión y la profundidad de la invasión en lamina propia tiene valor pronóstico.
  2. La presencia de Invasión Linfo Vascular en tumores pT1 se ha reportado como un factor pronostico desfavorable en tumores pT1.
  3. La detección de la variante micropapilar del carcinoma urotelial represeta un factor de pobre pronóstico aún en tumores no musculo invasivos. Estos tumores pueden presentarse con metástasis incluso en casos confirmados de pT1.
  4. Podrían considerarse la combinación clínica del CIS + T1, el CIS primario, el CIS extendido y el CIS en uretra prostática.
Clínicos
  1. El sexo femenino en el caso de CIS en la uretra prostática en pacientes con tumores pT1 G3 tratados con un curso de inducción de BCG. *
  2. La edad y medida tumoral y CIS concurrente en pacientes pT1 G3 y CIS tratados con BCG. *
  3. El diagnóstico de un tumor pT1G3 en un divertículo vesical requiere una consideración especial debido a que los “seudodiverticulos” carecen de muscular. *
  4. En pacientes de alto riesgo el estadío tumoral en el momento de la Re RTU de vejiga es un factor pronóstico desfavorable.
  5. En casos de paciente con tumores pT1G2 el factor pronóstico más importante es la recurrencia mejor a los 3 meses.

Resumen MU
Histológicos
Subestadiaje pT1
Invasión Lifovascular en tumores pT1
Variante micropapilar del carcinoma urotelial
Considerar:
CIS + T1, el CIS primario, el CIS extendido y el CIS en uretra prostática
Clínicos
pT1G3
- Sexo femenino  cuando CIS en Uretra Prostática con inducción  BCG
- Edad y medida tumoral cuando CIS concurrente en Tratado con BCG
- Precaución en divertículo vesical
Alto Riesgo
- Estadío tumoral en la Re RTU V es un factor pronóstico
pT1G2
- La recurrencia a 3 meses es un predictor de PROGRESION


FACTORES DE RIESGO TRAS EL TATAMIENTO CON BCG
Se basa en el sistema de puntuación desarrollado por el Club Urológico Español de tratamiento Oncológico (CUETO) para valorar el pronóstico de tumores Ta y T1
El sistema de puntuación se basa en 7 categorías clínicas y patológicas: sexo, edad, estatus recurrente previo, número de tumores, categoría T, CIS concurrente y grado tumoral.
La calculadora de riesgo CUETO se encuentra disponible en: http://www.aeu.es/Cueto.html.

Ejemplo. Se cumplimenta la calculadora con los siguientes datos: mujer de 65 años con tumor de 3,5 cm, pT1 G3, recurrente sin CIS que recibio tratamiento con BCG. En la tabla inferior se encuentra la probabilidad de recurrencia y progresión al año, dos y cinco años.


GRUPOS DE RIESGO
Fundamentado en los factores pronósticos descritos en las tablas previas de la EORTC GUCG y en las probabilidades para recurrencia y especialmente la progresión, los pacientes deben ser estratificados en grupos de riesgo, con el fin de facilitar las recomendaciones de manejo y seguimiento ulterior.

Tabla 4. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado por las guías clínicas de las EAU.

ESTRATIFICACION POR RIESGO Y TRATAMIENTO RECOMENDADO EAU
Risk Group
Characteristics
Treatment recommendation
Low risk
Primayr, solitary, Ta, G1* (PUNLMP, LG), < 3 cm, No CIS
One immediate instillation of chemotherapy.
Intermediate risk
All tumours not defined in the two adjacent categories (between the category of low and high risk)
One immediate instillation of chemotherapy followed by further instillations, either chemotherapy for a maximum of 1 year or 1-year full-dose BCG.
High risk
Any of the following: 
- T1 tumour
-G3 ** (HG) tumour
- CIS
- Multiple and recurrent and large (>3 cm) Ta, G1 G2 tumours (all conditions must be presented in this point) *
Intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years or cystectomy (in highest-risk tumours).
Highest risk
T1G3/HG associated with concurrent bladder CIS, multiple and/or large T1G3/HG  and/or recurrent T1G3/HG, T1G3 /HG with CIS in prostatic urethra, unusual histology of urothelial carcinoma, LVI
Radical cystectomy should be considered in those who refuse RC, intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years.
BCG failures
Radical cystectomy is recommended



Referencias:
1. Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO.
2. Smith and Tango 18 edición. Texto
3. Urological Cancer Management. 2015. Texto
4. Handbook of Urology. 2014. Texto
5. Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto
6. WHO 2016.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
http://urologiaperuana.blogspot.com/      
Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 989662887
Av. Brasil 935. J. María. Av. Nazarenas 695. Surco
www.urologiperuana.com

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