Cuando el cáncer de vejiga está sólo en la superficie

A menudo, los cánceres de vejiga se describen basándose en cuán lejos han invadido la pared de la vejiga:

  • Los cánceres no invasivos permanecen en la capa interna de las células (el epitelio de transición), y no han crecido hacia las capas más profundas.
  • Los cánceres invasivos han crecido hacia capas más profundas de la pared de la vejiga. Estos cánceres tienen más probabilidad de propagarse y son más difíciles de tratar.
Hoy revisaremos el CANCER NO INVASIVO O SUPERFICIAL


Neoplasia urotelial no invasiva 
La característica primordial de este tipo de cáncer de vejiga es que no supera la lamina propia de la vejiga. Este tipo de cáncer incluye todas las lesiones mucosas, las cuales se suelen subdividir en lesiones planas y lesiones papilares.


  • La Gradación de los Tumores Uroteliales es particularmente importante en la enfermedad No Invasiva y especialmente en la Neoplasia Papilar.
  • Solo un pequeño porcentaje de Carcinoma Invasivo es de bajo grado y usualmente limitado a la Lamina Propia. Más del 95 % de los Tumores Invasivos son de Alto Grado.


LESIONES PLANAS
Proliferación Urotelial de Potencial Maligno Incierto. (Hiperplasia urotelial)
Atipia reactiva
Atipia de significación desconocida
Displasia urotelial
Carcinoma urotelial in situ (Cis)


Proliferación Urotelial de Potencial Maligno InciertoEs una lesión mínima o sin atipia citológica y SIN papilas aunque puede tener ondulaciones frecuentes. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con carcinoma previo o vecina a lesiones papilares; se le conoce como “Shoulder lesión”. Su presencia aislada en muestras de tejido no debe considerarse como un hallazgo maligno.

Atipia ReactivaPresenta cambios nucleares atribuibles a un proceso reactivo o regenerativo. crónica. Las células son uniformemente grandes con un núcleo prominente y a veces con la cromatina vesicular. Puede existir actividad mitótica pero sin formas atípicas. Suele existir un proceso inflamatorio vecino que puede involucrar la lamina propia. Puede generar confusión durante el estudio anatomopatológico, por lo que se recomiendo cumplimentar datos clínicos del paciente.

Atipia de Significación DesconocidaEs una categoría descriptiva en la cual existe una atipia severa y no se puede excluir de displasia.

Displasia UrotelialAlteraciones arquitecturales y citológicas que se consideran preneoplásicas pero no que no cumples los criterios que se necesitan para diagnosticar un carcinoma urotelial in situ.

Carcinoma In SituEs una lesión plana, sin estructuras papilares y alto grado. Constituye el 1-3 % de las neoplasias malignas de nuevo diagnóstico.
Suele asociarse a un Carcinoma papilar de alto grado, o tumores infiltrantes hasta en un 45-65% de los casos. Es Más frecuente en la vejiga, que en el tracto urinario superior o en la uretra.


La tabla y el gráfico siguientes uestra las diferencias histológicas de las lesiones planas. Cabe resaltar que la Proliferación Urotelial de Potencial Maligno Incierto (Hiperplasia Urotelial) conserva gran parte de las características de una célula sana respecto al resto de lesiones, siendo distinguible en todo caso la mayor capa de células en su arquitectura.



LESIONES PAPILARES
–      Papiloma
–      Papiloma invertido
–      Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad
–      Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
–      Carcinoma urotelial papilar de alto grado

Papiloma Urotelial
Es un tumos benigno y constituye el 1 – 4 % de los tumores de la vejiga. Es más frecuente en varones en una relación de 1,9 a 1 respecto a las mujeres. Histológicamente se presenta como un tumor exofítico con papilas finas con un urotelio Normal sin atipia ni alteraciones arquitecturales. El número absoluto de capas celulares NO es un criterio para el diagnóstico.

Papiloma Invertido
Es un tumos benigno y constituye el 1 de los tumores de la vejiga. Es más frecuente en varones en una relación de 4-5 a 1 respecto a las mujeres. Histológicamente resenta un crecimiento polipoideo exofítico y pueden ser pediculados. Son mucho más frecuentes en la vejiga (70 % de los casos) predominantemente en el trígono y también pueden diagnosticarse en uréter, pelvis, y uretra. Tiene una recurrencia menor al 5 % .

Neoplasia Urotelial  de Bajo Potencial Maligno
Su incidencia es de 3 casos por 100.000 habitantes por año. Es más frecuente en varones en una relación de 5 / 1 respecto a la mujer y se suele localizar en la pared lateral y posterior cercana a los orificios ureterales.
Es una entidad intermedia entre el papiloma y el carcinoma papilar de bajo grado (G1 de la OMS 1997).
A pesar de que tiene una recidiva de un 27 al 47 %, es un tumor con un claro “bajo Potencial Maligno”, con pocas tasas de progresión (de solo un 4 %) y una mortalidad inferior al 2 %, presentado cistoscopias libres de tumor hasta un 68 % de los casos a 5 años de seguimiento.

La siguiente tabla muestras las diferencias clínicas entre el papiloma, la NPBPM y los Carcinomas de bajo y alto grado. Es evidente, que la NBPM, tiene altas tasas de supervivencia (93 – 100 % ) y que existe un dramático cambio respecto a la progresión y la disminución de la supervivencia en el caso del carcinoma

Carcinoma Urotelial No Invasivo de Bajo y Alto grado
Presentan características histológicas de células tumorales siendo esta distinción mucho más marcada en el caso del alto grado. Desde que la OMS 2016 recomienda este tipo de clasificación, y aunque existe una limitación inter e intra observador, con esta clasificación es mucho más difícil las categorías ambiguas (grado 1-2 grado 2-3) y facilita su utilidad clínica.
En general, los Uro – Patólogos suelen consignar el patrón histológico más alto si este supera el 5 % de la muestra, aunque la evidencia clínica demuestra que aún con porcentajes de un 10 %,  el comportamiento clínico del tumor es el de un bajo grado. En todo caso sería importante agregar la proporción del componente de mayor grado


Reference:
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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