Incontinencia urinaria en el varón

La pérdida involuntaria de orina afecta también a los varones. 
En muchas ocasiones es consecuencia de una infección urinaria o del crecimiento de la próstata; esta última conocida como incontinencia urinaria por rebosamiento.
También se puede presentar como una consecuencia de cirugía prostática.
La incidencia de la incontinencia urinaria es de aproximadamente del 1% al 3% después de la cirugía por hiperplasia prostática benigna.
En el caso de la prostatectomía radical, la incidencia de pérdida urinaria involuntaria es desde 2,5% al  87% , dependiendo de la serie que se utilize.
A continuación algunos detalles importantes sobre la incontinencia posterior a cirugía prostática.
Pérdida de orina posterior a cirugía de próstata
La incontinencia urinaria (IU) se presenta muchas veces como consecuencia de una cirugía de próstata, y como es de suponer tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes. 
La mayoría de pacientes tienen algún grado de incontinencia inmediatamente después de la retirada de la sonda posterior a cirugía prostática, esta IU mejora progresivamente en el tiempo y puede ser un síntoma molesto hasta 1 año después de la prostatectomía.
La pérdida de orina puede deberse a una anomalía de la vejiga (disfunción vesical) o alteraciones en la función esfinteriana, siendo que esta última es la causa mas frecuente en pcientes post operados de próstata. Cabe resaltar que también puede presentarse problemas mixtos, es decir disfunción vesical asociada a disfunción esficteriana.

La disfunción vesical, se debe a un mal funcionamiento de la vejiga, que generalmente se encuentra incluso antes de la cirugía prostática, y que podría predecirse de realizarse un estudio urodinámico.

La disfunción esficteriana implica una falla en el mecanismo de válvula del esfíncter urinario externo.
A la sazón debemos saber que existen dos esfíncteres en el varón humano, ambos encargados de contener la orina y en determinado momento de ´´abrirse´´ estas compuertas se produce la micción. El esfíncter interno, ocalizado a nivel del cuello vesical y el esfíncter externo, localizado a nivel de la uretra membranosa (en el apex de la próstata). (vea el dibujo)

Evaluación de la pérdida de orina posterior a cirugía de próstata
En la evaluación de todo paciente que presente IU posterior a cirugía debemos considerar:
Anamnesis
Conocida como entrevista con el paciente, en ella se debe evidenciar la presencia de IU antes de la cirugía o de síntomas urinarios irritativos u obstructivos; primordialmente

Examen clínico 
Además de el examen general, se deben evaluar el área genital, la consistencia prostática (buscando remanentes), el tono del esfíncter anal y maniobras de valsava.

Diario miccional
Útil para objetivar las características miccionales de cada paciente, es muy recomendable utilizar este instrumento que va a aportar importante información sobre la frecuencia, severidad e impacto de los síntomas del tracto urinario inferior, cuantificac las pérdidas (número de paños o pañales diarios).

Cistouretroscopia 
Conocida también como cistoscopia; es un examen que se debe realizar para descartar la presencia de estenosis uretral o contractura del cuello vesical. En la inspección endoscópica del esfínter se pueden detectar anomalías importantes, pero el examen cistoscópico no determina la función del esfínter. Después de una resección transuretral de próstata (RTUP) por ejemplo, la ausencia del verumontanum sugiere lesión esfinteriana. Después de la prostatectomía radical, una anastomosis uretrovesical a nivel del esfínter externo puede sugerir también insuficiencia del mecanismo del esfínter.

Evaluación urodinámica 
Conocida también como urodinamia o estudio urodinámico, es esencial para determinar la causa de la incontinencia después de la prostatectomía y debe realizarse en pacientes en los cuales se pretende utilizar tratamiento quirúrgico de la IU. Esta evaluacion, como hemos visto anteriormete, implica la simulación del llenado y vaciado vesical; los datos obtenidos son analizados en un computador y los resultados orientan al urólogo en la desición terapéutica. La investigación  proporciona información sobre la función de la vejiga y de los esfínteres,  y evaua la contractilidad vesical y el flujo durante la micción. Durante la fase de llenado vesical en la evaluación urodinámica, si  la fuga de orina se produce durante el esfuerzo en ausencia de un aumento en la presión del detrusor, la incompetencia esfinteriana se demuestra. Se debe poner interés en el comportamiento vesical durante la fase de llenado urodinámico, evaluando la compliance vesical, la capacidad vesical y el comportamiento del músculo vesical, denominado músculo detrusor. En la fase de vaciado vesical (uroflujometría), importantes datos de prsión se pueden obtener, dandose sospechas de obestrucción infravesical o disinergia vesico esficteriana, por citar algunos ejemplos.

Electromiografía 
Útil en la evaluación del suelo pélvico, indicada en casos complicados con disfunción neurológica.
 
Tratamiento
Existen muchas opciones para el manejo de los pacientes con incontinencia después de la prostatectomía, si bien la mayoría de las veces la IU mejora en el tiempo y no es necesario un tratamiento largo y tedioso, en otras ocasiones debe actuarse inmediatamente.
La incontinencia según nuestra experiencia puede presentarse hasta después de los 6 meses de operado, y el problema se resuelve espontáneamente a las 4 semanas del postoperatorio.
Actualmente para el tratameinto de la IU posterior a cirugía se sonsidera:
  1. Tratamiento farmacológico
  2. Fisioterapia del suelo pélvico
  3. Terapia de estimulación eléctrica
  4. Inyección uretral. 
  5. Cirugía 
El gold standard quirúrgico en la incontinencia posterior a la prostatectomía es la colocación de esfínter artificial urinario.


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