Síndrome de iris flácido intraoperatorio

La tamsulosina se ha utilizado como un agente para mejorar los síntomas urinarios, a menudo en los hombres con una próstata agrandada. Actúa como un antagonista alfa-1 e inhibe la contracción del músculo liso dentro de la vejiga urinaria y la próstata.
En hombres mayores de 50 años existe elevada prevalencia de cataratas.
Dado que en el iris del ojo existen receptores adrenérgicos alfa 1a, similares a los de las fibras musculares de la próstata, el efecto bloqueante de la tamsulosina también afecta al iris neutralizando los efectos de los medicamentos usados para producir midriasis, elemento necesario para poder realizar el procedimiento correctamente.
Los efectos de la Tamsulosina en el ojo durante la cirugía de iris se conocen como Síndrome de Iris Flácido Intraoperatorio.
Tamsulosina y síndrome de iris flácido intraoperatorio
La Tamsulosina fue aprobada como una nueva molécula por la FDA en USA, el año 1997 con el nombre de Flomax por el laboratorio Boehringer Ingelheim y desde esa fecha se convirtió en un medicamento ampliamente utilizado en todo el mundo en hombres con hiperplasia prostática benigna.
La gran ventaja de la tamsulosina es que bloquea de manera específica los receptores adrenérgicos alfa 1a de las células musculaturas lisas de la próstata, aliviando las molestia durante la micción. Como se sabe los problemas prostáticos habitualmente se inician en general después de los 50 años de edad.
La catarata es una enfermedad común caracterizada por la opacificación parcial o total del cristalino.
Para efectos de su tratamiento se retira el cristalino dañado colocándose en su lugar una lente conel objetivo de mejorar la refraccón de la luz, cirugía conocida como facoemulsificación.
El Facoemulsificador del cristalino, instrumento utilizado en el tratamiento quirúrgico de las cataratas, fué patentado por Heinz en 1990 y finalmente mejorado por William Banko en Maroneck, NY (USA) en 2001.
La cirugía de facoemulsificación tiene mas de treinta años, y ha tenido algunas variaciones técnicas, siendo realizada con gran eficacia y seguridad actualmente.
Los pacientes sometidos a cirugía de cataratas pueden también sufrir de enfermedad prostática, y por ende reciben tratamiento para esta enfermedad.
Se ha descrito en pacientes sometidos a cirugía de cataratas y que consumen Tamsulosina para el tratamiento de enfermedad prostática, el denominado síndrome de iris flácido intraoperatorio.

Síndrome de iris flácido intraoperatorio
Este síndrome es descrito en el año 2005 por Chang y Col., mediante un estudio retrospectivo realizado en Los Altos y San Rafael, California, USA, reportando los primeros casos.
Este síndrome se caracteriza por lo siguiente:
  1. Pobre dilatación pupilar pre-operatoria
  2. Miosis progresiva intra-operatoria
  3. Iris flameante y tendencia al prolapso hacia la incisión de la facoemulsificación
Estudios posteriores de tipo prospectivos han confirmado lo reportado inicialmente por Chan y col. y evidencian un incremento de la tasa de complicaciones en pacientes medicados con tamsulosina y que presentaban el síndrome del iris flácido durante la cirugía de cataratas.
Las complicaciones reportadas a la fecha son:
  • Trauma del iris, 
  • Ruptura de la cápsula posterior, y 
  • Pérdida del humor vítreo
Sabemos que la tamsulosina inhibe de forma selectiva los receptores alfa 1A de la próstata, y gracias a esta especificidad produce muy poca hipotensión ortostática, efecto secundario de los otros alfa bloqueadores. Sin embargo estos receptores alfa 1A son los receptores adrenérgicos mayoritarios en el músculo dilatador de la pupila. El bloqueo continuo de estos receptores conduce a la atrofia del citado músculo. Ello condiciona la mala midriasis inicial y la tendencia a la salida del iris a través de las incisiones. durante la cirugía de catarata Por todo ello el tiempo quirúrgico se prolonga de forma significativa y aumenta la probabilidad de que se produzcan complicaciones (fundamentalmente ruptura de cápsula posterior, desinserción zonular, atrofia traumática del iris, picos hipertensivos postquirúrgicos y descompensación corneal por pérdida endotelial).

El síndrome de iris flácido intraoperatorio (SIFI) puede producirse también con otros alfabloqueadores como terazosina, doxasosina y alfuzosina. Sin embargo, lo cierto es que la mayor parte de la literatura pone de manifiesto que la relación es especialmente estrecha con la tamsulosina. Uno de los trabajos mencionados, estudiaba 92 ojos y encontraba un OR de 32,15 entre tamsulosina y alfuzosina a favor de la primera.

La evidencia científica indica que el consumo de tamsulosina aumenta de forma muy significativa la probabilidad de que se produzcan complicaciones durante la cirugía de catarata (y en menor medida durante otras cirugías oftalmológicas como la cirugía de glaucoma).
No todos los pacientes que toman tamsulosina desarrollan un síndrome de iris flácido durante la cirugía de catarata, ni todos lo desarrollan con la misma severidad. Aún así de lo que no hay duda es de que se trata de un problema epidemiológico muy relevante, pues las 2 patologías que condicionan su aparición son muy prevalentes.
Un estudio publicado por Bell y col. ( JAMA. 2009; 301:1991-6) analiza 96.128 procedimientos quirúrgicos en el área sanitaria de Ontario, llegando a la conclusión de que el hecho de que consumir tamsulosina multiplicaba por 2,33 el riesgo de que el paciente tuviera que ser sometido en el postoperatorio inmediato a una segunda cirugía. Teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes que sufren una complicación no precisan una segunda cirugía, podemos hacernos una idea de las dimensiones que alcanza este problema.

El SIFI puede producirse varios años después de haber cesado el tratamiento
Se cree que esto sucede debido a que la inhibición continuada por parte de la droga del músculo dilatador de la pupila conduce a la atrofia del mismo, haciendo del SIFI una enfermedad parcialmente reversible. De hecho, recientemente se ha demostrado utilizando tomografía óptica de coherencia (OCT) del segmento anterior que los pacientes que consumen o han consumido fármacos antagonistas de los receptores alfa presentan una reducción muy significativa del espesor iridiano (355 micras en el grupo tratado, 447 micras en el grupo control)5. Por ello retirar el fármaco unos días antes de la cirugía no esta claro que resulte totalmente eficaz.
Para la cirugía de catarata en pacientes que utilizan Tamsulosina, a la fecha no existe una estrategia definida, lo que ha oblogado a los especialistas en Oftalmología a hacerse de recursos técnicos nuevos.
Aún queda mucho por estudiar en este importante síndrome y debe ser ampliamente discutido en Cursos y Congresos de la especialidad Oftalmológica y Urológica.
Es menester de los Urólogos el mantenerse al tanto del SIFI,  y desde esta columna ofrecemos nuestro aporte a la comunidad urológica peruana.


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