Infección urinaria en la mujer: cómo evitar la recurrencia

Las infecciones urinarias en las mujeres son motivo de consulta frecuente en nuestro centro urológico. Dentro de los diferentes tipos de infecciones de orinas se encuentran las infecciones urinarias (ITU) recurrentes.
Se define que un paciente tiene infección urinaria recurrente (ITU-R) cuando presenta tres o más ITUs sintomáticas en el plazo de 12 meses o cuando presenta dos o más ITUs sintomáticas en seis meses. La recurrencia puede deberse a una re-infección o a una recaída.
En la gran mayoría de los casos la ITU-R se debe a una re-infección (95%), la cual es producida por una bacteria proveniente desde fuera del tracto urinario, cuyo reservorio es la microbiota intestinal, y generalmente se presenta después de dos semanas del tratamiento del episodio inicial.
La recaída o persistencia bacteriana es muy infrecuente (menos de 5%), es producida por la misma bacteria desde un foco dentro del tracto urinario, en las primeras dos semanas después del tratamiento inicial y tiene la importancia que sus causas son curables.
Prevención de la recurrencia de infección urinaria en la mujer

Las medidas generales para la prevención de la recurrencia incluyen limitar el uso de espermicidas y el uso de tampón vaginal, aumentar la ingesta de líquidos y practicar la micción post-coital temprana.

En la prevención de la recurrencia se han planteado las siguientes terapéuticas:
  • Profilaxis antimicrobiana
  • Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer post-menopáusica
  • Uso de vacunas
  • Ingesta de arándano rojo (Cranberry)
  • Aplicación vaginal de Lactobacillus
  • Terapia intermitente
Profilaxis antimicrobiana
Puede ser continua a dosis baja o post-coital

Profilaxis antimicrobiana continua a dosis baja. 
Es la piedra angular de la prevención de la recurrencia y está avalada por numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones. Disminuye la recurrencia en 95% al comparar con la experiencia previa o con el uso de placebo (reduce la frecuencia de ITU de 2-3 a 0,1-0,2 episodios por paciente al año). Se lleva a cabo con una dosis nocturna durante seis meses, lo que se fundamentaría en el hecho de que las ITU-R parecen agruparse en este lapso en algunos pacientes. La mayoría de los pacientes vuelven a su patrón inicial de recurrencia seis meses después de suspenderla. Se puede usar nitrofurantoína, ß-lactámicos o fluoroqui-nolonas.

Profilaxis antimicrobiana post-coital. 
Se utilizan los mismos fármacos y dosis de la profilaxis continua, administradas sólo después de una relación sexual. Se sugiere su uso en casos en que existe asociación temporal de las ITUs con las relaciones sexuales, lo cual sería un método más eficiente y aceptable en estas pacientes; sin embargo, los estudios realizados no diferencian este aspecto. Puede ser igual de efectiva que la profilaxis continua, lo que ha sido demostrado usando ciprofloxacina en dosis de 125 mg al día.

Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer post-menopáusica
El reemplazo estrogénico para prevenir recurrencia de ITU en mujeres post-menopáusicas se fundamenta en los siguientes hechos: 
  1. Los estrógenos aumentan la producción vaginal de glicógeno, lo que favorece la colonización vaginal por lactobacilos
  2. Los lactobacilos metabolizan la glucosa y producen ácido láctico
  3. El ácido láctico disminuye el pH vaginal y hace disminuir los uropatógenos locales. 
Los mejores resultados reportados corresponden al estudio de Raz y Stamm que usó estriol en crema vaginal en dosis de 0,5 mg al día durante dos semanas, seguidos de igual dosis dos veces a la semana, con evaluación mensual por ocho meses. El uso de estriol tendría la ventaja de ser un metabolito final, de baja potencia, con acción urogenital específica, que no produciría proliferación endometrial. 
Uso de vacunas
Otra alternativa para prevenir la ITU-R en la mujer es el uso de vacunas, especialmente si se tiene en cuenta que el uso de antibacterianos está limitado por los efectos adversos que presentan y por el desarrollo de cepas bacterianas resistentes. Las experiencias recientes reportadas se centran en dos diferentes vacunas, una administrada por vía vaginal y la otra por vía oral:
Vacuna vaginal (Solco Urovac). Es una vacuna de células completas que contiene 10 cepas uropatógenas humanas muertas por calor (seis cepas de E. coli y una cepa de cada una de las siguientes especies: Proteus mirabilis, Proteus morganii, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae), que inicialmente fue usada por vía intramuscular51, y que actualmente otros investigadores utilizan por vía vaginal, incorporada en un supositorio. Esta vacuna no se encuentra disponible en el Perú.
Vacuna oral (Uro-Vaxom). Es una vacuna de extractos proteicos liofilizados provenientes de 18 cepas de E. coli uropatógenas. Se recomienda una cápsula vía oral diaria durante 90 días, con refuerzo los primeros 10 días de los meses 7, 8 y 9, y con un seguimiento de 12 meses.

Ingesta de arándano rojo
El arándano rojo (cranberry) es el fruto de una planta cuyo nombre científico es Vaccinium macrocarpon y se puede disponer como fruta fresca, concentrado, jugos y como polvo concentrado formulado en cápsulas o tabletas. 
Inicialmente se pensó que su efecto en la prevención de ITU se lograba a través de su alto contenido de ácido benzoico, el que se excreta en orina como ácido hipúrico con efecto bacteriostático y acidificante urinario. Sin embargo, actualmente se sabe que la baja cantidad de ácido benzoico presente en la fruta asociado a la máxima ingesta diaria posible de su jugo, impide lograr este efecto en la práctica clínica. 
Estudios posteriores in vitro han demostrado la actividad inhibitoria de la adherencia bacteriana del jugo de arándano rojo a través de dos compuestos: la fructosa que interfiere la adhesión del pili tipo 1 (manosa-sensible) y la pro-antocianidina que inhibe la adhesión del pili P (manosa-resistente). Este efecto también se ha demostrado en bacterias resistentes a antimicrobianos.

En el año 2004, The Cochrane Library publicó una revisión sobre el uso de arándano rojo para prevenir las ITU, en la cual se considera tres estudios para el análisis de su efecto en las mujeres y concluye que "existe alguna evidencia de dos estudios aleatorios controlados que el arándano rojo puede disminuir el número de ITU sintomáticas en un período de 12 meses en la mujer". Por otra parte, no está clara la mejor forma de administración (jugo, tabletas o cápsulas) como tampoco la dosis óptima.

Lactobacillus vaginales
Como ya se ha mencionado, los lactobacilos juegan un rol importante en la prevención de la colonización vaginal por uropatógenos y se han usado en aplicación vaginales para prevenir ITU-R. Se tiene información incluso del uso del yogurt intravaginal con le mismo propósito.

Terapia antimicrobiana iniciada por la paciente
Otra forma de manejo de pacientes con ITU-R que no desean profilaxis continua ni post-coital es la "terapia antimicrobiana iniciada por el paciente ". Es un tratamiento que debe realizarse en pacientes con ITU-R documentada, que tengan buena relación médico-paciente y que hayan demostrado buena adhesividad a las indicaciones médicas. El médico prescribe un antimicrobiano que la paciente se administrará sólo en caso de aparecer los síntomas de cistitis aguda (con o sin toma de muestra de orina previa para estudio microscópico y microbiológico); la paciente sabe de antemano que debe controlarse precozmente si los síntomas no desaparecen en 48 horas. En países del hemisferio norte se ha demostrado una buena correlación entre el diagnóstico de la paciente y el resultado micro-biológico, que alcanza a 84 y 92%


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