Gangrena de Fournier

La Gangrena de Fourinier es una enfermedad poco común y potencialmente letal, que se caracteriza como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que ha recibido muchos apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocóccica del Escroto.

Se han descrito hasta la fecha muy pocos casos siendo una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.
Jean Alfred Fournier, médico venerólogo francés, describió esta patología en 1883, explicándola como un proceso gangrenoso de origen desconocido y de consecuencias altamente letales.

Gangrena de Fournier
Aunque Jean Alfred Fournier dio su nombre a esta enfermedad en 1983, había sido ya descrita por Baurienne en 1764.
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante infecciosa de la zona perineal, genital o perianal. 
El proceso infeccioso provoca la trombosis de los vasos sanguíneos, que ocasiona la gangrena de la piel que los cubre.
La enfermedad puede afectar a una amplio intervalo de edades, desde neonatos hasta ancianos.
La media de edad es alrededor de 50 años. Hoy en día parece tener un comienzo más insidioso, presentandose de 2-7 días después del inicio de los síntomas.
El cambio más llamativo es la presencia de una enfermedad sistémica de base.
El alcoholismo crónico se da en el 25-50% de los casos, y la diabetes en el 40-60%.
La inmunosupresión y la quimioterapia son factores asociados menos frecuentes.

CAUSAS
Cuando no se encuentra la causa, es probable que la puerta de entrada haya pasado por alto.
Esta suele ser urogenital (45%), anorrectal (33%) o cutánea (21%)28.
Las causas de la infección de origen urogenital incluyen estenosis de uretra, sondas permanentes, sondaje traumático, cálculos uretrales, masaje prostático, biopsia de próstata, empleo de dispositivos de oclusión en pacientes con disfunción eréctil, etc.
Las fuentes anorrectales incluyen abscesos isquirrectales, perianales e interesfinterianos, traumatismos anorrectales.
En la mujer, la gangrena genital se presenta como un absceso en la vulva o de la glándula de Bartholino, y se disemina a la vulva o al periné. Puede ser complicación de una episiotomía, histerectomía, aborto séptico, etc.

ETIOLOGIA
La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana, aunque no todos los microorganismos responsables se cultivan. Tanto las bacterias aerobias como anaerobias están presentes de forma invariable, pero las anaerobias se aislan con menor frecuencia. Se cultivan una media de 4 organismos por cada paciente.
Las especies más frecuentemente aisladas son enterobacterias, en particular, Escherichia coli, seguida de especies de bacteroides y de estreptococos.
Los esfafilococos, peptoestreptococos y Clostridios se identifican tambien con cierta frecuencia.
Estos organismos forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal inferior y del periné.
La gangrena comienza como un área de infección adyacente a la puerta de entrada. La infección progresa y se disemina causando una rección inflamatoria que implica a las fascias profundas. Se produce una endarteritis obliterativa característica que ocasiona una trombosis vascular cutánea y subcutánea, así como necrosis del tejido. Esto permite que la flora comensal entre en zonas previamente estériles. La destrucción tisular es el resultado de la combinación de isquemia y de la acción sinérgica de varias bacterias. Se cree que una vez instaurada la infección, los factores de virulencia de los diferentes gérmenes se combinan para promover la destrucción tisular.

La diseminación de la gangrena de Fournier está determinada por la unión de la fascia de Colles del periné a la pared abdominal. La fascia del dartos es la prolongación de la fascia de Colles en el escroto y el pene. En la parte posterior, la fascia de Colles se une a la fascia perineal y al diafragma urogenital. Lateralmente, se une a las ramas púbicas. Las uniones posteriores y laterales tienden a limitar lateral y posteriormente la infección. Anteriosuperiormente, la fascia de Colles se une con la fascia de Scarpa de la pared abdominal anterior y no existe una barrera a la diseminación de la infección en esta dirección. La infección puede penetrar en el canal inguinal y afectar el cordón espermático. Las infecciones que parten de estructuras urogenitales no suelen alcanzar el margen anal. Por el contrario, las infecciones anorrectales comienzan por la penetración en la musculatura esfinteriana hasta alcanzar la fascia de Colles, diseminándose anteriormente hacia el escroto. Esto puede ser útil para identificar el origen de la infección.

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