Hiperplasia prostática: alternativas endoscópicas

Durante muchos años, la resección transuretral de la próstata (RTU) ha sido considerada el tratamiento quirúrgico estándar para la los síntomas del tracto urinario secundario al agrandamiento prostático, el cual erróneamente se denomina hiperplasia prostática (ya que este es un término anatomopatológico).
Su alta tasa de éxito se refleja en mejoras sustanciales en cuanto a:
  1. Los síntomas (los cuales puden ser objetivados mediante el escore de síntomas prostáticos),
  2. El flujo urinario (la fuerza con la que el paciente micciona) ,
  3. El volumen resicual de orina después de la evacuación (reflujo post miccional - RPM-), y
  4. La Baja tasa de retratamiento a largo plazo
Sin embargo, a pesar de las innovaciones y mejoras, la RTUP está todavía asociada a morbilidad, particularmente en pacientes con próstatas voluminosas, con uso de sonda prologada en el preoperatorio, pacientes con coagulopatías, o los que son sometidos a terapia de anticoagulación.

Las complicaciones consisten principalmente en hemorragia perioperatoria, la cual requiere transfusión o el síndrome de RTU. También el cateterismo prolongado y la estancia hospitalaria, así como la incontinencia urinaria y la eyaculación retrógrada.

Por estos motivos, muchas tecnologías endoscópicas se han propuesto para sustituir RTUP con el fin de convertirse en el nuevo estándar para el tratamiento de la enfermedad prostática no cancerosa.
Como consecuencia de esta tendencia, ha habido un descenso continuo en el uso de RTU de próstata y un aumento en el uso de cirugía mínimamente invasiva (MIST).

Realizaremos una revisión basada en evidencias, al respecto de la RTU y las mas novedosas alternativas, para el tratamiento del crecimeinto prostático mediante cirugía endoscópica (sin corte).

Cirugía endoscópica para el tratamiento de la próstata
Las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la próstata son 4: la cirugía abierta, la cirugía endoscópica, la cirugía vídeo laparoscópica y la cirugía robótica.

La cirugía endoscópica, conocida tambien como cirugía mínimamente invasiva, se realiza al través de la uretra, por medio de la cual se introducen instrumentos especialmente diseñados para este fin, los cuales utilizando la vídeo teconología, permiten obtener una imagen amplificada en tiempo real de la vía urinaria, logrando mediante la combinación de tecnologías, retirar el tejido prostático causante de la obstrucción.

Para evaluar los resultados de las distintas opciones endourológicas se realizó en Alemania, un metanálisis de los últimos trabajos publicados entre los años 2005 al 2009, en los cuales se hizo un seguimiento de 5 años a cada paciente.

Presentamos aquí los puntos mas importantes


Resección transuretral de la próstata (RTU)
Es considerada actualmente el tratamiento de elección para la enfermedad prostática.
Junto con la cirugía abierta, son en la actualidad los procedimientos con mayor seguridad y eficacia para el tratamiento de la próstata.

Para poder objetivar y evaluar los resultados del tratamiento de la enfermedad prostática, se han diseñado cuestionarios y exámenes específicos, dentro de los cuales encontramos:
  • El Flujo miccional, conocido como Qmax, el cual mide la presión con la que se micciona; el cual debe mejorar con el tratamiento
  • El escore internacional de síntomas prostáticos (de las siglas en inglés IPSS), el cual debe disminuir en valor con el tratamiento
  • La Calidad de vida, evaluada madiante un sencillo cuestionario, la cual debe mejorar, y ;
  • El resíduo postmiccional (RPM), el cual debe mejorar, disminuyendo su valor en el postoperatorio.

La RTU se vió que mejora sustancialmente la media del Qmáx en un 162%, produce una reducción significativa del IPSS media de 70%, las puntuaciones medias de calidad de vida lgran mejorar en un 69% y el RPM mejora en 77%. Además se ha visto que el procedimiento reduce en un 45 a 65% el PSA.

Algunas de las complicaciones intraoperatorias del procedimiento son:
  • Hemorragia que requiere transfusión de sangre en el 2% de pacientes,
  • El síndrome de RTU en un 0,8% de pacientes
  • Retención urinaria aguda, en un 4,5%
  • La retención por coágulos en un 4,9%
  • Infección urinaria en un 4,1%

Resección transuretral bipolar de la próstata (RTUB): Turis Plasma
La RTUB de la próstata utiliza una modificación en la tecnología del resector, cambiando la corriente monopolar a bipolar, para lo cual se utiliza además un asa de resección modificada. 

 Resector bipolar Olympus (www.olympus-owi.com)
La característica de esta técnica es que a diferencia de la RTU convencional, la RTUB no necesita placa de bisturí, realiza corte y hemostasia al mismo tiempo, y utiliza suero fisiológico como líquido de irrigación (vea nuestro artículo al respecto de esta técnica).
Esta novedosa técnica está dando mucho que hablar en el mundo urológico y dependiendo de las series publicadas, posiblemente será el nuevo goldstandard.


Fotovaporización láser
La fotovaporización de la próstata con el nuevo láser verde es una técnica muy segura, que no produce sangrado y es tan eficaz como la cirugía tradicional de la próstata. El paciente esta hospitalizado menos de 24 horas, se va a casa sin sonda y puede reanudar sus actividades habituales a los 2 ó 3 días, siempre y cuando evite realizar esfuerzos físicos intensos. Este tipo de cirugía es onerosa. Nosotros la recomendamos en próstatas menores a 80 gramos. Es la mas segura en caso de pacientes de riesgo alto.

Electrovaporización
Técnica modificada de la vídeo resección transuretral. Similar al Turis Plasma, con la diferencia que en esta se utiliza agua destilada o glicina como medio líquido. El sangrado mínimo es uno de los atractivos de esta técnica.



BONTA: Inyección de Botox Toxina
La inyección de toxina botulínica ha demostrado grandes beneficios en el tratamiento de vejiga hiperactiva no responsiva a fármacos. Últimamente la venimos utilizando en casos complicados, por ejemplo en aquellos pacientes con impedimento quirñurgico y aquellos que no deseen cirugía. Logra disminuir entre 30 a 50% del volumen prostático, siendo un procedimiento ambulatorio. El uso de ecografía transrectal permite laexacta colocación de la sustancia.

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Cirugía láser de próstata