Láser con responsabilidad: prostata láser.


Nos escriben frecuentemente al respecto del procedimiento láser verde y láser holium para próstata, y creemos oportuno aclarar algunos aspectos.

La decisión del médico para optar por un procedimiento se basa en documentos científicos.
Los médicos al decidir utilizar un medicamento o un procedimiento con fines terapéuticos, basamos nuestra decisión en la SEGURIDAD y la EFICACIA de dicho medicamento (o procedimiento).

La SEGURIDAD supone los efectos colaterales que el tratamiento producirá. por ejemplo si existirá sangrado, post-operatorio, dolor o ardor, retención de orina, etc.

La EFICACIA supone la capacidad del tratamiento, de poder curar una enfermedad. Por ejemplo en el caso de la cirugía laser, la capacidad de aliviar los síntomas urinarios bajos tanto obstructivos como irritativos.

La seguridad y eficacia se expresan en porcentajes.

Los diversos estudios de láser le dan una seguridad y eficacia similar o equivalente a la del tratamiento estandarizado para hiperplasia prostática que es la vídeo resección transuretral de próstata.

Por antonomasía, todo procedimiento quirúrgico nuevo para el tratamiento de la enfermedad prostática benigna, debe ser comparado con la resección prostática para su validación científica. Deben realizarse varios estudios prospectivos randomizados comparando el láser verde y la resección, cosa que hasta la fecha no se ha realizado. (revisión de la literatura sobre láser verde, actas urológicas españolas).

También basamos nuestra decisión en los niveles de evidencia científica de los tratamientos. El nivel o grado de evidencia cientifica es un sistema arbittrario basado en letras y números romanos, en los cuales se incluye el grado de recomendación de un determinado tratamiento para una enfermedad. Por ejemplo el grado de recomendación A, para la resección de próstata, implica un tratamiento altamente recomandado para el tratamiento de esta enfermedad (niveles de evidencia cientifica).

No existe hasta la fecha evidencia científica recomendada en la literatura médica (laser ktp y prostata).

Ahora Usted se preguntará si el láser para próstata es recomendable o no?
Si la evidencia científica es suficiente para realizarlo?

La evidencia encontrada en los diferentes trabajos de láser verde y láser holmium para próstata han demostrado que es un procedimiento seguro y eficaz, equiparable en cuanto a resultados con el estándar que es la resección.


Para esclarecer estos puntos discutiremos las características mas saltantes del procedimiento a continuación

SEGURIDAD
  • Se han publicado muchos trabajos sobre la utilidad del láser en el tratamiento de la enfermedad prostática. La mayoría son prospectivos, no randomizados y con un seguimiento relativamente corto, lo que en muchas ocasiones no permite alcanzar conclusiones contundentes.
  • La mayoría de las publicaciones indican pocos efectos secundarios y complicaciones de la vaporización láser.
  • La hematuria es escasa, prácticamente ningún grupo ha precisado trasfundir sangre a ningún paciente, mientras que la literatura asume un 4% de trasfusiones después de la resección transuretral de próstata (RTUP).
  • Sin embargo esta hematuria leve puede mantenerse hasta pasadas varias semanas de la intervención, con un porcentaje que varía entre el 2,5 y el 6 %.
  • En cuanto al síndrome de reabsorción reportado en la RTU, caracterizado por el ingreso de líquido al totrrente sangiuíneo, se ha visto en la RTU entre un 0,5 y un 2 %. Este sindrome no se evidencia en la cirugia láser, debido posiblemente a dos factores: 1) el uso de suero salino para irrigación durante el procedimiento, y 2) la misma fotovaporicación, que no deja vasos sanguíneos abiertos, por lo que no se absorven líquidos.
  • El ardor miccional, conocido como disuria, no se reporta en todos los trabajos publicados, se indica un 10% promedio de este síntoma.
  • La potencia sexual (disfunción eréctil), no se afecta considerablemente, sin embargo no existen trabajos serios al respecto.

EFICACIA
  • Retiro rápido de la sonda, la mayor parte de los trabajos coinciden en la precocidad con que puede retirarse la sonda vesical, pudiéndose concretar entre las 12 y las 24 horas. Esto depende del tipo de anestesia utilizada.
  • Flujo de orina, se espera como en toda cirugía de próstata, mejorar la fuerza con la que uno orina, el flujo urinario. La flujometría miccional reportada en algunos trabajos indica una mejora significativa que llega a alcanzar medias entre 18 y 22 ml/seg.
  • Potencia del láser, se ha verificado que los estudios comparativos entre las diferentes potencias de láser, de 60W y 80W, indican resultados similares en cuanto a flujo miccional. Actualmente se encuentra en evaluación el de 120W.
  • Mejora de síntomas, una manera de evaluar la mejoría sintomática de los pacientes con próstata, es realizar el cuestionario de síntomas prostáticos antes y después de la cirugía. E los diferentes trabajos que hemos revizado, enconramos mejoría en un promedio de 10 puntos, muy similar a la de la RTU. Sin embargo en los estudios comparativos con la RTU son escasos, esta mejora obtenida no tiene diferencia estadísticamente significativa con la que obtiene la reseccción prostática, tomando también en consideración que el seguimiento es relativamente corto, habitualmente no más de seis meses.
  • Estenosis uretral, es una complicación de la cirugía prostática producida por el cierre de la uretra en el lugar donde se realizó la cirugía. Se reporta jhasta un 7% de pacientes con esta complicación, la cual sucede entre los 3 y 6 meses posteriores a la cirugía.
  • Próstatas voluminosas, una de las ventajas que se comunican en relación con la vaporización con Laser KTP es la posibilidad de tratar próstatas de gran volumen, en pacientes con comorbilidad, evitando la necesidad de adenomectomías con cirugía convencional. Debemos recordar que la adenomectomía disminuye el volumen prostático en un 80% promedio y la RTU un 60% promedio; en el caso del láser para próstatas voluminosas se ha encontrado un 40% promedio. El Láser Holmium bajo la técnica HoLEP permite el tratamienot de próstatas muy voluminosas

Nuestra opinión
  • En Lima, sólo existen láser verde KTP en la actividad privada y Holmium en un sólo hospital ( Cetro Médico Naval)
  • No existe en el Perú ningún estudio publicado al respecto (por lo que opinaremos en base a la experiencia española a la cual tenemos amplio acceso y la literatura europea)
  • En España hay mas de 60 equipos láser.
  • Las indicaciones para la cirugía láser en España son las mismas que las de RTU de próstata.
  • Los estudios que hemos encontrado indican resultados similares en cuanto a flujo y síntomas.
  • Aprender a operar con láser es rápido, cómodo y muy seguro.
  • Los mejores resultados son en cuanto a estadía hospitalaria reducida, menor tiempo de sonda y poca probabilidad de sufrir sindrome de reabsorción.
  • Como se ha visto en próstatas voluminosas, el tejido prostático residual es importante, lo cual puede tener como consecuencia la mayor probabilidad de crecimiento del tejido prostático y el posible empeoramiento de los síntomas con el paso del tiempo.
  • Se están encontrando algunos pacientes requiriendo nuevas intervenciones quirúrgicas, sobre todo en próstata muy voluminosas, por lo que no realizamos esta cirugía en próstatas mayores a 80 grs con láser verde
  • El láser Holmium es actualmente el indicado en próstatas voluminosas.
  • Es un procedimiento caro, el coste del generador está entre los 100.000 y 120.000 € y cada fibra (no reutilizable) entre 1.000 y 1.200 €.

La pregunta final que motivó este artículo es si
¿la RESECCION TRANSURETRAL ESTA EN DECADENCIA O SERA REEMPLAZADA POR EL LASER?

La respuesta es NO y ello basado en que la evidencia científica aún no tiene pruebas suficientes en cuanto a la eficacia a largo plazo y, en consecuencia, el posible incremento del índice de reoperaciones a medio y largo plazo.
El láser es caro para un país en vías de desarrollo, y su supuesta ventaja con respecto a la RTU aún no ha sido demostrada.
Hasta la fecha el Ministerio de Salud del Perú y la Sociedad Peruana de Urología no se han manifestado al respecto, y no existe en la literatura, ninguna recomendación que señale que el láser sustituye la cirugía gold standard para próstata que es la resección transuretral.

Nuestra recomendación
Laser, SI, pero con las siguientes indicaciones
  1. Láser Verde o Holmium Técnica HoLAP para Próstatas menores a 80 grs
  2. Láser Holmium écnica HoLEP para próstatas mayores a 80 grs.
  3. PSA menor a 4 ng/ml.
  4. Tacto rectal normal
  5. Edad mayor a 60 años
  6. Buen soporte económico

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