Como hemos visto, existen dos escenarios clínicos para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración: el CPRC No Metastásico y el Metastásico. En este último además debemos distinguir aquellos pacientes Asintomáticos de aquellos Sintomáticos; dato además crucial en muchos casos para el cambio de actitud terapéutica.
CANCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN METASTÁSICO
GRUPO II – 3 CPRC - METASTASICO



GRUPO II – 3 – 1
METASTASICO Y ASINTOMATICO
Para este grupo de pacientes las opciones de tratamiento incluyen la Abiraterona, la Enzalutamida y el Sipuleucel - T

ABIRATERONA
El acetato de Abiraterona es un potente inhibidor de la síntesis de andrógenos a través del bloqueo de la enzima 17 alfa hidroxilasa / 17, 20 liasa que se expresa en la próstata, testículos, suprarrenales e incluso de las células tumorales prostáticas. Este fármaco además bloquea la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides por lo cual es necesaria su administración conjunta con prednisona.

El estudio COU AA 302 fue publicado en 2013 e incluía pacientes con CPRC, que no habían recibido quimioterapia previamente y eran asintomáticos o levemente sintomáticos excluyéndose todos aquellos con metástasis viscerales. Se comparaba la respuesta de Acetato de Abiraterona + 10 mg de Prednisona frente a prednisona. La mediana de Supervivencia Global para el grupo con abiraterona fue de 34,7 meses vs 30,3 meses. Además, la mediana de supervivencia libre de progresión con Abiraterona fue de 16,5 meses vs 8,3 meses con prednisona sola.

Actualización clínica sobre Abiraterona:
En 2016 se ha publicado un estudio Post Hoc sobre el COU AA 302 en el que se estratifica clínicamente a los pacientes en 2 grupos, observándose que aquellos que cumplan “todos” los siguientes criterios: Gleason < 8, PSA < 80 y un inventario breve del dolor 0 -1  tiene mayor beneficio clínico con el tratamiento con Abiraterona demostrándose una Mediana de Supervivencia Global de 53,6 meses comparado con un 31,2 meses para aquellos que pacientes que tuvieron “al menos uno” de los criterios complementarios (Gleason >= 8, PSA >= 80 o IBD >= 2). Además se demostró una Mediana de Supervivencia Libre de Progresión Radiológica de 27,6 meses para el grupo con Abiraterona vs 13,6 meses con placebo, así como una Mediana mayor hasta el inicio de Quimioterapia (37,0 meses vs 23,3 meses).

ENZALUTAMIDA
La Enzalutamida es familia de los Antiandrógenos y actua bloqueando el receptor androgénico e induciendo cambios en su conformación evitando su translocación nuclear e inhibiendo la unión del AR al ADN.
El estudio PREVAIL aleatorizó pacientes con CPRC metastásicos asintomáticos o levemente sintomáticos incluyendo pacientes con metástasis viscerales y permitiendo el uso de corticoides a juicio de cada investigador. Este estudio encontró un aumento en la supervivencia de

SIPULEUCEL – T
Se comentará en otro artículo concerniente a inmunoterapia.

AUTOR
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual

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Indice de síntomas de prostatitis crónica

El síndrome de dolor pélvico crónico en el varón, también conocido como prostatitis crónica, representa una entidad nosológica con una prevalencia muy relevante y, por tanto, con unas connotaciones enormes en cuanto a impacto económico, sanitario y de calidad de vida para los pacientes. Con una sintomatología ambigua, métodos de diagnóstico controvertidos y tratamientos largos y de resultados irregulares, se ha convertido en una de esas patologías que, sin comprometer la vida del paciente, resultan un tanto incómodas tanto para el paciente como para el profesional que intenta ayudarle y no siempre lo consigue. Aunque en la mayoría de los casos se acepta una etiología infecciosa, existen serias controversias tanto respecto a los métodos diagnósticos utilizados como a la interpretación de los mismos.
Una de las herramientas diagnósticas mas valoradas y que permiten objetivar los síntomas del paciente, y sobre todo, controlar la evolución del tratamiento, es la cuantificación de los mismos mediante pruebas de puntajes o índices; uno de los que mas recomendamos es el del Instituto Nacional de Salud, el cual les dejamos para su consideración.
Evaluando los síntomas de prostatitis




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Cuando el cáncer se resiste a ser tratado

Como hemos visto, existen dos escenarios clínicos para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración: el CPRC No Metastásico y el Metastásico. En este último además debemos distinguir aquellos pacientes Asintomáticos de aquellos Sintomáticos; dato además crucial en muchos casos para el cambio de actitud terapéutica. Siga leyendo de mano de Fernando Susaníbar este interesante tema.


 
METASTASICO Y SINTOMATICO
Desde los resultados de los ensayos fase 3 TAX 327 1 y SWOG 9916 entre los años 2003 y 2004,
Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas con prednisona 10 mg al día en 10 ciclos, se considera el tratamiento de elección para el CPRC Metastásico. A día de hoy no existe ningún tratamiento que supere los resultados clínicos de este fármaco en este grupo de pacientes.
El Radio 223 también es una opción de tratamiento.

QUIMIOTERAPIA CON DOCETAXEL – PREDNISONA
Este fármaco es parte de la familia de los taxanos y su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la formación de huso mitótico al impedir la normal agrupación de los microtúbulos.

Fundamentalmente lo que ambos ensayos demuestraron es que el Docetaxel es superior al mitoxantrone que además tenía mayor toxicidad clínica.

El estudio TAX 327 concretamente tenía como endpoint la supervivencia global, estratificando pacientes en base a la presencia o no de dolor y en base al índice de Karnosky.
Existió una diferencia significativa a favor de Docetaxel trimestral + Prednisona con una mediana de SG de 19,2 meses (17,8 meses Docetaxel semanal; mitotrexate 16,3 meses).
Otros resultados positivos para  este tratamiento fue la reducción del dolor en 35 %, la disminución del PSA de más del 50 % en un 40 % de los pacientes y respuesta radiológica del 12 % y una mejoría en la calidad de vida de un 22 %.

Los efectos secundarios fueron frecuentes presentados en un 26 % de los pacientes efectos secundarios grado 3 o 4, a destacar astenia, citopenias, alopecia, nauseas, vómitos, diarrea, polineuropatía, edema periférico, mucositis, disnea y conjuntivitis.

Se han descrito varios factores de riesgo de mal pronóstico antes del tratamiento con Docetaxel que incluyen un PSA > 114 ng/mL, PSADT < 55 años o la presencia de metástasis viscerales. Actualmente se consideran como factores pronóstico independientes las metástasis viscerales, dolor y anemia (Hb < 13 g/dL) progresión en scaner óseo y tratamiento con estramusita previa.
Los pacientes fueron categorizados en tres grupos de riesgo: bajo riesgo (0 o 1 factor), intermedio (2 factores) y alto riesgo (3 o 4 factores), mostrando 3 estimaciones de SO medianamente diferentes de 25.7, 18.7 y 12.8 meses, respectivamente. La edad en sí misma no es una contraindicación para el tratamiento con docetaxel, pero se debería valorar el estatus funcional del pacietne y sus comorbilidades.
En personas que se prevea no toleren el régimen habitual, se puede plantear el uso de Docetaxel 50 mg / m2 cada 2 semanas, existiendo datos de ser mejor tolerado y con menos efectos adversos de Grado 3-4 y tiempo prolongado hasta el fracaso del tratamiento aunque los datos de supervivencia se desconocen.

RADIO 223
En pacientes sintomáticos con metástasis óseas.
Se comentará en otro artículo. 

AUTOR
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
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Diario Miccional



¿Qué finalidad tiene un diario miccional?
Realizar un diario miccional nos permitirá tener una visión global de nuestras micciones de varios días y de esta manera poder ver de forma más clara si tenemos algún problema.
No tenemos por qué tener incontinencia urinaria, puede ser un mal hábito al miccionar que debemos cambiar, o un mal hábito alimenticio, como beber té antes de ir a dormir.
El diario miccional es una herramienta fundamental pata el diagnóstico de muchas enfermedades urinarias tanto masculinas como femeninas.

Les dejamos el enlace para su descarga.
DESCARGAR AQUI 





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Cuando no tratamos el cáncer

Una vez diagnosticado el cáncer de próstata debemos decidir que tipo de tratamiento utilizar, siendo que en algunos casos, puede no ser necesario tratar el cáncer de manera activa. Líneas abajo le comentamos como.


Vigilancia activa en el cáncer de próstata
La vigilancia activa consiste en el monitoreo activo de un tumor sin aplicar tratamiento sea médico o quirúrgico; esto siempre y cuando dicho tumor, sea catalogado de bajo riesgo.
En el caso del cáncer de próstata, los tumores de bajo riesgo son aquellos que tienen un grado de Gleason menor a 6, para conocer el grado siempre es necesario realizar una biopsia de próstata. Los estudios han mostrado que puede ofrecerse vigilancia activa con excelentes resultados a largo plazo, ya que cuando el grado es bajo, la enfermedad progresa lentamente yen muchos casos no es mortal.

Se llama "activa" por que el varón deberá tener consultas periódicas en las cuales se pedirán exámenes para comprobar si el tumor está avanzando o no.

A continuación les dejamos algunas de las preguntas más frecuentes que los pacientes nos hacen
¿Desde cuando la vigilancia activa comenzó a ser adoptada como tratamiento para el cáncer de próstata?Los estudios iniciales comenzaron hace cerca de 15 años con el Prof. Laurence Klotz, de Canadá, y se ha popularizado en los últimos años.

¿Existe algún riesgo de aplazar el inicio del tratamiento del cáncer?
la posibilidad es pequeña siempre y cuando el paciente haga los exámenes periódicamente.
¿Los hombres jóvenes pueden hacer este tratamiento?Estudios recientes mostraron los mismos resultados oncológicos de supervivencia, independientemente de la edad del paciente. Por lo tanto, la edad no es un factor importante en la vigilancia activa, sólo los criterios de bajo riesgo.

¿Cuáles son los beneficios de permanecer en vigilancia activa?Los beneficios son evitar los efectos adversos derivados de un tratamiento radical, como incontinencia urinaria y disfunción eréctil, que son raros, pero pueden ocurrir con la prostatectomía radical o la radioterapia.

¿Hay algún estudio que presente el porcentaje de sobrevida de quien opta por ese tratamiento?Los estudios muestran que en aquellos pacientes que no tuvieron progresión de la enfermedad, es decir, alrededor del 70% de los pacientes que se quedaron en vigilancia activa en 15 años, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata fue inferior al 5%.

En el mundo, ¿cuál es el número estimado de pacientes en vigilancia activa?No se tiene el porcentaje de pacientes brasileños que están en vigilancia activa. En los Estados Unidos se estima que están en el protocolo alrededor del 40% de los pacientes con enfermedad de bajo riesgo.


La vigilancia activa ¿se ofrece en los hospitales nacionales?Sí. En diversos servicios de urología nacionales la vigilancia activa se realiza de la misma forma que en los pacientes privados, dependiendo mucho de la adherencia del paciente a ese tratamiento.

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¿Cómo se opera la próstata?

Luego del evaluación del paciente con síntomas urinarios bajos, en algunos casos se recomienda la cirugía de próstata. El objetivo de la cirugía es el de disminuir el volumen que la glándula alcanzado al transcurrir el tiempo. Existen muchos tipos de tratamiento quirúrgico, y la elección va a depender de las características de la próstata de cada paciente, es decir no existe una única recomendación quirúrgica, sino varias que se deben adecuar a la persona. Líneas abajo le comentamos las técnicas modernas de tratamiento quirúrgico.


Tratamiento quirúrgico del crecimiento prostático
Observación: el presente artículo comenta sobre los tipos más frecuentes de cirugía prostática, en casos de crecimiento glandular NO debido al cáncer

CIRUGÍA LÁSER
Existen varios tipos de láser utilizado para el tratamiento de la próstata en el Perú y todos ofrecen buenos resultados. Es un mito pensar que uno otro tipo de láser ofrezcan ventaja, ya hemos comentado de las diferencias de ellos en nuestro blog. Lo importante es la selección adecuada del paciente y la experiencia del médico en la utilización de esta tecnología. Usualmente se recomienda próstatas menores de 90 cm³.

UROLIFT -  CLIPS PROSTÁTICOS
Éste procedimiento permite la colocación de implantes en los lados de la próstata con el objetivo de achicar sus paredes y mejorar la obstrucción, consiguiendo un aumento del flujo del chorro urinario al comprimir la glándula prostática. Se aconseja su uso en próstatas menores de 80 cm³ y nosotros lo realizamos solamente en México y Estados Unidos.

RESECCIÓN TRANSURETRAL - RTU
Es una cirugía de mediana complejidad que consiste en la introducción en el organismo de un aparato especialmente diseñado denominado resectoscopio. Este aparato permite retirar la próstata en pequeños fragmentos a través de su lumen, estando diseñado para próstatas menores a 90 cm³.

¿QUE CONSECUENCIAS TRAE OPERARSE?
Las consecuencias directas de cualquier cirugía prostática llevan a una mejoría del flujo de la micción, una menor cantidad de orina en la vejiga (residuo), y mejora la calidad de vida de los pacientes que padecen de agrandamiento prostático.
Para valorar el efecto de la cirugía se recomienda utilizar herramientas técnicas, nosotros utilizamos la flujometría y los cuestionarios internacionales estandarizados.

ALGUNOS DATOS
  • La RTU y la intervención con láser mejoran el flujo urinario máximo en el 90% los casos, los clips prostáticos en más del 95%.
  • El residuo de orina luego de la micción, se restablece hasta la normalidad en el 95% los casos cuando utilizamos la tecnología láser, en un 80 a 85% en caso de RTU, y en casos de clips prostáticos en un 90%.
Debemos resaltar que la sintomatología no es exclusiva del crecimiento prostático, siendo la vejiga una de las principales causas de molestias luego de la cirugía.


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¿Es la prostatitis crónica una infección?

El enfoque moderno del dolor pélvico crónico en el varón será disertado por nuestro especialista, el Dr. Luis Susaníbar, el día 2 de noviembre de 2018 en Buenos Aires, Argentina.



Dolor pélvico crónico en el varón
Conferencias magistrales
  1. Abordaje Integral e Interdisciplinario del Paciente Varón con Dolor Pélvico I. Diagnóstico
  2. Abordaje Integral e Interdisciplinario del Paciente Varón con Dolor Pélvico II. Tratamiento
  3. Síndrome de Vejiga Dolorosa
Referencia: http://sidpa.com.ar/

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Publicamos todos los días...!

Cirugía láser de próstata