La quimioterapia antes de la cirugía del cáncer de vejiga

Existen indicaciones precisas de quimioterapia, siendo recomendada en algunos casos, incluso antes de que el paciente sea sometido a cirugía, a ello se denomina quimioterapia neoadyuvante.


Quimioterapia neoadyuvante
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapia
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos
Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la  supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4. 
Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.  
La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia  antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas
Desventajas
- Test de quimio sensibilidad
- Retrasa la cirugía.

- Beneficio de supervivencia
- La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
- Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
- Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
- Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
- A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
- Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario


- La respuesta completa podría permitir la conservación vesical




--> Quimioterapia neoadyuvante y  cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía. 

La siguiente tabla, obtenida de: The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study. Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a  complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.




La siguiente tabla recogida de: Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity. Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8. 
Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.



QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos
En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas. 

Ventajas
Desventajas
- La cirugía no se retrasa

- No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
- Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo
El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
- La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente
- La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema


Referencias bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    
AUTOR:
Dr. Fernando Susaníbar Napurí                                                                                                      
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Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Alcances de la cirugía para el cáncer de vejiga

La cirugía para el tratamiento del cáncer de vejiga se caracteriza por su complejidad, y ello debido a que en ella debemos asegurarnos de que el tumor no ha avanzado e invadido otros órganos cercanos o lejanos al mismo. La afectación de las distintas partes de la vía urinaria se discute en esta genial revisión del Dr. Fernando Susaníbar.

Evaluación clínica del paciente con cáncer de vejiga
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
NMV: Neoplasia Maligna de Vejiga.
NMV – NMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.
NMV – MI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.
CIS: Carcinoma In Situ
UTUC: Upper Tract Urothelial Cancer (Carcinoma Transicional de Vías Urinarias altas).

Recurrencia en Vía Urinaria Alta
El Carcinoma Transicional de Vías Urinarias Altas (Upper Tract Urothelial Cancer / UTUC)  tiene una incidencia baja de solo un 1,8% de los casos, aumentando a un 7,5% en los casos en los cuales exista compromiso del trígono vesical.  

Por otro lado, el riesgo de recurrencia tumoral en el tracto urinario superior (como UTUC) durante el seguimiento de NM-NMI se incrementa en tumores múltiples y de alto riesgo. 

El desarrollo de UTUC en pacientes con tumores vesicales infiltrantes está alrededor del 10% con un tiempo medio de seguimiento de 49 meses lo que se relaciona más con las características propias del tumor original que con afectación del uréter terminal durante la cirugía radical. MU POINT

La incidencia de tumores de vías altas tras sustitución vesical oscila entre el 1,5 al 17,5%. La incidencia de tumor de vías altas tras Cistectomía Radical es del 3,9% cuando la cistectomía se realizó por tumor infiltrante frente un 16,4% cuando la cistectomía se realizó por CIS. El tiempo medio de aparición de tumor de vías es muy amplio entre los 8 a 69 meses y se han descrito casos de recidiva incluso con 10 años de seguimiento.

Puntos que debemos considerar

  • La incidencia de Tumor de Vía Urinaria Alta es de 1,8 %
  • La incidencia se incremente a un 7,5 % si existe compromiso del Trígono
  • En el caso de NM NMI la incidencia es mayor en el caso de tumores múltiples y de alto riesgo
  • En el caso de NM MI la incidencia es de un 10 % en un tiempo medio de 49 meses
  • Tras la sustitución vesical la incidencia de tumor en Vía Urinaria Alta es de un 1,5 – 17.5 %
  • La incidencia tras la CR por un tumor infiltrante es de 3,9 %
  • La incidencia tras la CR por un CIS es de 16,4%
  • El tiempo medio para aparición de tumor de vía alta es de 8 a 69 meses

Compromiso de la uretra
Una medida imprescindible durante la valoración quirúrgica de pacientes candidatos a Cistectomía Radical es la obtención de una muestra representativa de próstata con el fin de valorar la afectación estromal en el caso de que se plantee una derivación ortotópica.

La afectación uretral metacrónica realmente es muy baja de 6,1 al 10,1% de los casos, detectándose la mayoría de las recaídas durante los cinco años tras la Cistectomía Radical.

Actualmente se considera que los pacientes con compromiso de la uretra prostática (CIS o Transicional) con invasión del estroma prostático, son los únicos que comportan riesgo clínico para recurrencia, por lo que se recomienda la uretrectomía profiláctica.

En esta línea, la derivación ortotópica es factible en aquellos casos en los que el estudio prequirúrgico de la próstata no evidencie afectación del estroma prostático, siempre y cuando la biopisa “intraoperatoria” de la uretra membranosa sea negativa.

Aparentemente, las vejigas ortotópicas ejercen un factor protector sobre las recaídas uretrales, soportado en el menor porcentaje de recaídas uretrales observado en paciente a los que se les realizo una neovejiga de sustitución (5% de recaída) frente a aquellos en los que se realizó una derivación heterotópica con vejiga aislada (24 % de recaídas)

Puntos que debemos considerar

    • La afectación uretral metacrónica es de 6,1 a 10,1 % y ocurre con más frecuencia durante los 5 años tras la CR
    • El compromiso del Estroma Prostático tiene mayor riesgo de recurrencia y requiere uretrectomía profiláctica
    • Para realizar una Derivación Ortotópica son necesarios: la no afectación del estroma prostático en el estudio pre quirúrgico y una biopsia “intraoperatoria” de uretra membranosa negativa
    • La recaída uretral en vejigas ortotópicas es de 5 %
    • La recaída en vejigas heterotópica 24 %

    Afectación prostática por contigüidad y no contigüidad
    Por definición los tumores T4a son tumores que invaden la próstata, el útero o la vagina con una supervivencia global del 21,5 % a 5 años.
    Se postula que existen dos formas de afectación prostática (Pagano y col) con repercusión directa sobre las tasas de supervivencia de los tumores T4a:

    - No por contigüidad: Afectación indirecta desde la uretra a la próstata con tasas de supervivencia de 46 %
    - Por Contigüidad: Afectación directa del tumor vesical infiltrante atravesando todas las capas de la vejiga hasta la próstata con tasas de supervivencia de solo un 7 %.

    Dentro de la afectación prostática indirecta No por Contigüidad la afectación del estroma prostático disminuye la supervivencia a 5 años entre el 29 al 40 %, mientas que la afectación de la mucosa y el ductus no disminuye la supervivencia de manera significativa *.

    * Existe datos controversiales en nuestra publicación (capítulo de CIS) respecto a la afectación del Ductus prostático; aún así creemos que la recomendación para este tipo de pacientes es la Cistectomía Radical.

    Resultados de la cirugía radical
    La supervivencia a cinco años tras la Cistectomía Radical oscila entre un 48 %y un 68%. Esta supervivencia depende sobretodo del estadio local del tumor y de la afectación ganglionar. Respecto al estadio local, la supervivencia se sitúa entre el 63 y el 89% para el pT2, entre el 51% y 73% para el pT3a, entre 22% y el 62% para el pT3b y entre el 0% y el 50% para el pT4.  
      

    Tabla. Tasa de supervivencia a 5 años con Cistectomía Radical como tratamiento único según el Manual de Urología de la Universidad de Oxford. 2013.


    Fracaso Terapéutico
    Hasta un 50 % de los pacientes tratados con CR tiene una recaída clínica siendo el fracaso terapéutico más común la aparición de Metástasis a Distancia. Se estima que de un 5 – 15 % de pacientes tiene metástasis al momento del diagnóstico. La localización más frecuente de afectación metastásica son el hígado en un 38% de los casos, el pulmón en un 36% de los casos y el hueso en un 28%. Existen también otras localizaciones de incidencia mucho menos frecuente. Antes del desarrollo de QT efectiva, los pacientes con NMV Metastásico raramente tenían una supervivencia mayor a lo 3 a 6 meses.

    La Recaída Local implica solo un 10 – 30 % del fracaso terapéutico;  lo más frecuente es la afectación de la pelvis verdadera y de los ganglios regionales o yuxtaregionales

    El 95% de las recaídas ocurren de forma precoz durante los dos primeros años de la cirugía. El mayor riesgo de recaída acontece en los primeros dos años disminuyendo drásticamente del segundo al tercer año siendo inferior al 7% pasados los tres años desde la cirugía. 

    Coincidentemente la recaída posterior al tercer año suele ocurrir en el urotelio restante (UTUC), siendo por ende el pronóstico más favorable, pues son tumores extirpables quirúrgicamente. El UTUC acontece en 1,8 – 6 % de los casos, con una media de Supervivencia Global de 10 – 55 meses y un 60 – 67 % de pacientes quienes mueren por enfermedad metastásica. La detección de UTUC es de 7 % para el seguimeinto con Citología y de 29,6 % para pruebas de imágenes. 

    Un metanalisis reciente encuentra que los pacientes con NMV NMI tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar un UTUC que aquellos pacientes con NMV MI.

    Mortalidad y Morbilidad
    En cuatro estudios clínicos relevantes, la mortalidad perioperatoria se reportó en 1,2 - 3,2% en 30 días y de 2,3 - 8% en 90 días. Otro estudio muestra que las complicaciones tempranas, durante los primeros 3 meses de la cirugía, alcanzan hasta un 58 % de los pacientes.
    La morbilidad temprana suele estar relacionada con la CR y es similar tanto para pacientes tratados por tumores NMI como por tumores MI.

    Lo que queda absolutamente demostrado es que, la morbilidad y la mortalidad, son más bajas en centros especializados y con cirujanos de mayor experiencia.




    Dr. Luis Susaníbar Napurí
    Especialista en Urología y Medicina Sexual
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    La compleja cirugía del cáncer de vejiga

    En algunos casos el tratamiento del cáncer de vejiga es complejo, requiriéndose el retiro del órgano en su totalidad, con el fin de alcanzar la curación definitiva. Es en estos casos que es necesaria una derivación urinaria, tema que describe a continuación el Dr. Fernando Susaníbar Napurí. 

    Derivación urinaria en el cáncer de vejiga
    Existen fundamentalmente tres tipos de derivación urinaria que son 1) el conducto ileal abocado al exterior, 2) la derivación continente externa o reservorio y 3) la neovejiga de sustitución ortotópica.  
    Históricamente esta descrita también la Ureterosigmoidostomía, un procedimiento que actualmente ha quedado en desuso dadas sus graves complicaciones hidro electrolíticas.

    Ureterosigmoidostomía. Esquema gráfico.
    Conducto Ileal
    Esta cirugía fue descrita por Bricker en 1950 y consiste en la anastomosis ureteroenterocutánea, usando un segmento aislado de íleon terminal, anastomosando a su extremo proximal ambos uréteres, y el distal directamente a la piel mediante un estoma, lo que hace necesario una bosa colectora de orina.
    Actualmente es una técnica aceptada por lo urólogos y se suele recomendar en pacientes ancianos y con pobre pronóstico oncológico.

    Conducto Ilel. Esquema gráfico.


    Derivación continente externo
    Posterior a la incorporación del intestino destubulizado como parte de la derivación urinaria, técnicamente se opto por la realización de un reservorio urinario comunicado al exterior por un estoma al que se incorporaba un mecanismo continente, motivo por el cual, los pacientes requieren auto cateterismos a intervalos paródicos sin necesidad de colectores de orina.

    Neo Vejiga
    El mejor entendimiento del manejo quirúrgico del intestino e intelectualmente la búsqueda de un procedimiento que no afectara el esquema corporal, propicio el desarrollo de técnicas quirúrgicas para la realización de una vejiga a partir del intestino.

    Neovejiga de Camey. Esquema gráfico. 
    Referencias: 
    - Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
    - Smith and Tango 18 edición. Texto
    - Urological Cancer Management. 2015. Texto 
    - Handbook of Urology. 2014. Texto 
    - Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
    - WHO 2016. 

    Autor
    Dr. Fernando Susaníbar Napurí.                                                                                                           
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    El tratamiento casero de la infección genital del varón

    Las personas en el afán de aliviar sus síntomas de manera inmediata buscan soluciones usualmente en la internet, una conducta errada y en ocasiones peligrosa, que NO va a curarle, sino que puede complicar seriamente la enfermedad; líneas abajo comentamos los tratamientos caseros más utilizados.

    Errores comunes en el tratamiento de la balanitis
    Las personas en el afán de aliviar sus síntomas de manera inmediata buscan soluciones usualmente en la internet, una conducta errada y en ocasiones peligrosa, que NO va a curarle, sino que puede complicar seriamente la enfermedad; líneas abajo comentamos los tratamientos caseros más utilizados.

    En términos generales la aplicación de cualquier sustancia no medicada (recetada por un médico) aumenta las chances de que las infecciones e irritaciones de la piel empeoren, ocasionando las denominadas DERMATITIS IRRITATIVA DE CONTACTO.

    CHUÑO, TALCOS Y OTROS POLVOS
    Evitar el sarpullido y la inflamación genital ha sido asociado al uso de los "polvos mágicos" arriba mencionados, el problema de ellos es que pueden contener almidón el cual al ponerse en contacto con zonas húmedas, elevan el riesgo de infección por hongos y generan serias irritaciones en la piel.

    SABILA - ALOE VERA
    El Aloe vera es una posible elección en el tratamiento de ciertas patologías, tanto inflamatorias en reemplazo de corticoides de baja potencia, como en la cicatrización de heridas.
    Es una alternativa para uso en diversas patologías como coadyuvante de otras terapéuticas, preparando la piel para una mejor vehiculización de los principios activos.
    El uso del Aloe Barbadensis Miller en fórmulas farmacéuticas a una concentración entre el 90 y 100% minimiza la aparición de alergias, en contraposición al uso instalado en la población de la topicación directa del mucílago de la hoja, la cual puede estar contaminada con bacterias y hongos, además de no garantizar la concentración terapéutica necesaria.

    VINAGRE
    Sea cual fuere el origen del vinagre, la sustancia es un ácido, y produce lasceraciones en la piel y quemaduras, sobre todo si permanece mucho tiempo en contacto en la piel o en zonas ocluidas(como es el caso del prepucio).

    ALCOHOL
    Si bien es una sustancia utilizada como antiséptico, aplicarlo en la piel lascerada puede ser contraproducente, pues no solo altera la
    Normal cicatrización, sino que incluso puede absorberse rápidamente a través de las heridas, ello es muy importante sobre todo en niños.





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    Circuncisión láser

    El Láser está de moda y su uso en diferentes campos de la medicina aumenta día a día, comentamos a continuación lo que nos dice la ciencia al respecto del uso de láser en la cirugía de postectomía, conocida comúnmente como circuncisión.


    Lo que la ciencia dice al respecto de la postectomía láser
    Un reciente estudio publicado en la Revista Brasileña de Urología nos ilustra sobre el uso del Láser CO2 y una sustancia de cierre de heridas, aplicadas en la cirugía de postectomía.

    CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
    Los estudios relevantes realizados con el láser para esta cirugía han sido realizados en niños, utilizando láser CO2 y anestesia general.
    Para el cierre y sello de la herida se utilizó cianocrilato y no sutura convencional.
    El seguimiento de los pacientes se hizo entre 4 a 12 meses luego de realizada la cirugía.
    La cirugía duró un promedio de 7 minutos, el tiempo corto se debió a la utilización del pegamento y no como consecuencia del uso de láser.
    Solo existe diferencia estadísticamente significativa y en cuanto al tiempo de cirugía, que en el caso de la técnica convencional es de 20 minutos promedio.
    NO existe diferencia estadísticamente significativa en cuanto a las complicaciones del procedimiento y del tiempo final de recuperación

    DISCUSIÓN 
    El tiempo operatorio promedio encontrado en diferentes estudios sobre láser es de 15 minutos comparados con los 20 minutos que toma una cirugía convencional, cuando se utiliza en ambos procedimientos sutura para el sello de la herida.
    No se evaluó la sensibilidad de la piel en el estudio.
    El costo-beneficio es más alto cuando utilizamos láser, siendo las tasas de morbilidad favorables para la técnica convencional.
    La tasa de complicaciones es similar tanto en la técnica con bisturí y la técnica láser.
    El riesgo de infección es mayor en el láser.
    Los estudios con láser no han evaluado adecuadamente el dolor luego de la cirugía.
    Los resultados estéticos fueron similares en la técnica convencional y la técnica en láser.

    COMENTARIO EXPERTO
    La circuncisión como cualquier cirugía debe ser evaluada en base a su seguridad y eficacia, siendo la seguridad evaluada con las complicaciones de la cirugía, y la eficacia evaluada con los resultados de la misma.
    A la fecha existen muy pocos estudios sobre la utilización del láser en circuncisión, no siendo homogéneos entre ellos en sus criterios de evaluación; y ninguno ha comparado seguridad y eficacia adecuadamente.

    SEGURIDAD
    La seguridad entendida desde el punto de vista del sangrado, hematomas, dolor, presencia de infección luego de la cirugía, retorno a la actividad laboral, curación completa, retorno a la actividad física y retorno a la actividad sexual; hasta la fecha no ha sido comparada en estos aspectos en ningún estudio sobre láser.
    La ventaja del láser sobre la técnica convencional consiste en minimizar el tiempo de corte de la piel.
    En cuanto a los hematomas y sangrado, los cirujanos sabemos qué dependen mucho del control que se le dé al lecho quirúrgico, de la compresión externa y de la evaluación de los factores de coagulación previa a la cirugía; independientemente del tipo de herramienta utilizada para la incisión o corte de la piel.
    Pareciera que el principal problema con el láser a corto plazo es el aumento de las infecciones de piel.
    El tiempo de recuperación de la herida depende del individuo siendo una variable independiente al procedimiento y como tal no influenciada por el uso de la novedosa tecnología: usar láser o Bisturi no va a influenciar en el tiempo de curación final de la persona estimado entre 2 y 4 semanas.

    EFICACIA
    Los resultados estéticos son similares en ambas técnicas, el láser no ofrece ninguna ventaja en ello.

    Si desea mayor información, converse con su urólogo de cabecera.

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    Nuevo método de biopsia

    Una biopsia de próstata es un procedimiento que tiene por objetivo detectar la presencia de cáncer en el tejido prostático (CaP). A lo largo de los años se ha venido investigando la manera de mejorar el diagnóstico, minimizando los riesgos, y ello se ha conseguido con la denominada biopsia por fusión.

    Biopsia de próstata por fusión
    Una biopsia de próstata es un procedimiento que tiene por objetivo detectar la presencia de cáncer en el tejido prostático (CaP). A lo largo de los años se ha venido investigando la manera de mejorar el diagnóstico, minimizando los riesgos.

    COMO SE HACE UNA BIOPSIA DE PROSTATA?Básicamente existen dos técnicas:

    1. BIOPSIA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA (técnica clásica)
    Para ello se introduce el transductor transrectal y guiados por la ecografía puncionamos la próstata a través del recto para tomar pequeños fragmentos de diferentes zonas de la próstata.
    La imagen ecogáfica no permite distinguir las zonas sospechosas de cáncer. Con la técnica clásica (biopsia transrectal guiada por ecografía) se realiza un mapeo de la próstata, pero puede existir CaP en zonas no biopsadas.

    2. BIOPSIA POR FUSION
    Se realiza inicialmente una Resonancia Magnética - RMN multiparamétrica de próstata, y si en ella se observan zonas "sospechosas de malignidad", se realiza posteriormente una biopsia prostática, en la cual un software especial guía el procedimiento, mezclando las imágenes de la RMN y el ecógrafo.

    VENTAJAS DE LA BIOPSIA POR FUSION
    • Permite tomar muestras de las zonas más sospechosas.
    • Puede accederse a zonas prostáticas poco accesibles con la técnica clásica (zona anterior y ápex).
    • Útil en casos de biopsias clásicas negativas
    • Recomendada antes de iniciar tratamiento de VIGILANCIA ACTIVA.

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    Necesita levantarse por las noches

    Uno de los más molestos síntomas que experimenta el varón a medida que aumenta la edad es la necesidad de levantarse por las noches para ir a miccionar, líneas abajo comentamos al respecto de las últimas novedades en este interesante tema. 


    Nocturia, revisión sistemática
    La Nocturia es definida por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) como la queja de que un individuo debe despertarse una o más veces al anochecer para ir al baño a miccionar. Refleja la relación entre la cantidad de orina producida durante el sueño y el almacenamiento por la vejiga de la orina recibida. La nocturia puede ocurrir como parte de la disfunción del tracto urinario inferior (LUTD), especialmente en el síndrome de vejiga hiperactiva (OAB). La nocturia también puede ocurrir en asociación con otras formas de LUTD, como la obstrucción de la salida de la vejiga o el síndrome de dolor pélvico crónico. La nocturia es una característica de las condiciones sistémicas que afectan el equilibrio del agua y la sal, lo que conduce a una producción excesiva de orina en todo momento (poliuria global) o principalmente a la noche (poliuria nocturna), de modo que la nocturia puede ser un síntoma sistémico de una o varias enfermedades.
    El tratamiento de la nicturia es un desafío clave debido a la fisiopatología multifactorial del síntoma y las los resultados dispares en los distintos tratamientos utilizados en la investigación de este molesto síntoma.

    CAUSAS DE NOCTURIA
    1. problemas de almacenamiento de la vejiga;
    2. Poliuria global (en 24 horas) (> 40 ml / kg de orina en un período de 24 h);
    3. Poliuria nocturna (producción nocturna superior al 20% de la producción de orina de 24 horas en pacientes más jóvenes, o 33% de la producción de orina en personas mayores de 65 años;
    4. Trastornos del sueño;
    5. Etiología mixta.

    CONCLUSIONES
    La revisión identificó que la terapia antidiurética titulada (desmopresina) fue más efectiva que el placebo en términos de reducción de la frecuencia miccional nocturna y la duración del sueño inalterado. La mejora de la gravedad de Nocturia contribuye a las mejoras generales en la calidad de vida relacionada con la salud. La hiponatremia es una contraindicación para la terapia antidiurética. La detección de la hiponatremia debe llevarse a cabo al inicio, después de la iniciación o la titulación de la dosis y durante el tratamiento. El riesgo acumulado de hiponatremia a lo largo del tiempo no está claro, aunque la evidencia sugiere que el desequilibrio de sodio puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento.
    Los medicamentos para tratar LUTD en hombres (antagonistas adrenérgicos α-1, inhibidores de 5-α reductasa, inhibidores de PDE-5, fitoterapia) no fueron significativamente mejores que el placebo en el uso a corto plazo. Los datos sobre los medicamentos OAB (antimuscarínicos, agonista beta-3) generalmente tenían una población predominante femenina, y tampoco eran significativamente mejores que el placebo en el uso a corto plazo. Es una suposición de que esto también se aplicaría en poblaciones de solo hombres, pero no se identificaron estudios que abordaran específicamente el impacto de los medicamentos de OAB en la nocturia en hombres. La subcategorización de los episodios de nocturia "relacionados con OAB" pareció producir beneficios para la terapia antimuscarínica en un ensayo. Se observó un beneficio potencial en el uso a largo plazo en algunos estudios que utilizan antagonistas adrenérgicos α-1 e inhibidores de la 5-α reductasa. Las diferencias entre las terapias surgieron en los estudios donde el antagonista adrenérgico α-1 fue el comparador. Los beneficios con terapias combinadas no se observaron constantemente. Otros medicamentos (diuréticos, agentes para promover el sueño, AINE), a veces se informaron como asociados con la respuesta o la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, se necesita investigación adicional para corroborar los hallazgos iniciales, particularmente para terapias como los AINE, donde el mecanismo de acción es incierto.
    Las causas claramente relevantes de nicturia que pueden tratarse mediante enfoques específicos del mecanismo, como la diabetes mellitus mal controlada, la insuficiencia cardíaca congestiva o la apnea del sueño, requieren la intervención directa como la principal prioridad terapéutica.
    La NOCTURIA como síntoma aislado es de manejo complejo, y la evidencia científica pone al tratamiento antidiurético como el mas efectivo.

    Tabla 1. Recomendaciones en el tratamiento de la nocturia según la Asociación Europea de Urología


    Referencia: European Journal of Urology.

    Dr. Luis Susaníbar Napurí
    Especialista en Urología y Medicina Sexual
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