Complicaciones de la cirugía para la pérdida de orina

El presente artículo es un resumen del publicado por Kim Kelti y colaboradores, quienes evaluaron en 9 años la evolución y complicaciones de la cirugía de incontinencia.

Evaluación de las complicaciones de la cirugía de malla - sling para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
La cirugía de Sling vaginal es una manera de tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo, se estima que 3.7 millones de personas en el mundo han realizado esta cirugía entre el año 2005 y el año 2013. Las complicaciones de este procedimiento incluyen hemorragia, perforación de órganos erosión de malla, infección y dolor crónico; pudiendo en algunos casos ser necesaria una nueva intervención. El trabajo publicado en Nature da cuenta de evolución largo plazo de este método de tratamiento para la incontinencia.

DEFINICIONES
Se define como inserción a la introducción de una malla para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Se define remoción al retiro parcial o total de una malla previamente insertada.
Se define como renovación al procedimiento que consiste en retirar una malla previamente colocada y reemplazarla por una nueva
Otro dato importante fue poblacional ya que se estima que entre un 10 a 40% de la población femenina puede experimentar síntomas de perdida urinaria de esfuerzo.

RESULTADOS
9.8% de pacientes sometidos a cirugía de malla experimentaron algún tipo de complicación entre los 30 días y los cinco años de realizada la cirugía. El riesgo de readmisión fue mayor en los primeros dos años de cirugía, y en algunos casos fueron necesarias más de seis readmisiones.
La tasa de complicaciones para TVT, TOT y SS fueron de 2.9, 1.4 y 4.9% respectivamente
Otro dato importante fue poblacional ya que se estima que entre un 10 a 40% de la población femenina puede experimentar síntomas de perdida urinaria de esfuerzo.

Referencia:
Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: an 8 year study of 92,246 women. https://goo.gl/2MVSCp. 

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 989662887
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Nuevo enfoque en el cáncer de próstata

El Adenocarcinoma de Próstata es una patología de gran presencia dentro de la práctica clínica habitual fundamentalmente debido al uso extendido del Antígeno prostático Específico para la detección del Cáncer de Próstata, por que es una patología prevalente dentro de los adultos mayores que son una subpoblación importante dentro del medio hospitalario y de la demanda de la medicina de atención primaria. Además algunas de sus complicaciones, ya sea secundario a su evolución natural o al tratamiento Uro – Oncológico impuesto, pueden suponer el compromiso de otras áreas clínicas. Aún así, siendo una entidad nosológica, por ende, bastante conocida y estudiada, persisten dudas respecto a lo que es la Interpretación del PSA del Screening del Cáncer de Próstata, y dentro del estudio Anatomo Patológico, una histología confusa que dificulta la homogenización de este tumor respecto al resto de tumores del organismo.

Nuevo paradigma en el tratamiento del cáncer de próstata
INTRODUCCION
El Adenocarcinoma de Próstata es una patología de gran presencia dentro de la práctica clínica habitual fundamentalmente debido al uso extendido del Antígeno prostático Específico para la detección del Cáncer de Próstata, por que es una patología prevalente dentro de los adultos mayores que son una subpoblación importante dentro del medio hospitalario y de la demanda de la medicina de atención primaria. Además algunas de sus complicaciones, ya sea secundario a su evolución natural o al tratamiento Uro – Oncológico impuesto, pueden suponer el compromiso de otras áreas clínicas.
Aún así, siendo una entidad nosológica, por ende, bastante conocida y estudiada, persisten dudas respecto a lo que es la Interpretación del PSA del Screening del Cáncer de Próstata, y dentro del estudio Anatomo Patológico, una histología confusa que dificulta la homogenización de este tumor respecto al resto de tumores del organismo.

HISTORIA
El cáncer de próstata fue descrito macroscópicamente por primera vez por el anatomista veneciano Nicolo Masa en el año de 1536, en el mismo año en que Vesalius en Padua dibujaba por primera vez la anatomía de la glándula prostática.




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En el año 1786 Hunter realiza experimentos con animales machos demostrando que la castración evitaba o prevenía el crecimiento de la glándula prostática, un hecho sumamente crucial que retomaría en el año 1941 Charles Bretón Huggings para el tratamiento de cáncer de próstata Metastásico, un tratamiento que le supondría el ganar premio Nobel de Medicina.
Adams en Londres en el año de 1853 diagnosticaría por primera vez de manera histológica el cáncer de próstata




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Hacia finales del año 1940 el cáncer de próstata era considerada una enfermedad extremadamente rara, sumamente agresiva y con pocos medios para su diagnóstico precoz. Cabe mencionar sin embargo, que hacia finales de los años 40 a 50, la expectativa media de vida de las personas rondaba los 50 años, de manera que desarrollar un cáncer de próstata era extremadamente y raro, y aquellas personas que lo padeciesen, tendrías cuadros clínicos dramáticos de progresión rápida y gran letalidad.

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EPIDEMIOLOGIA
Esta gráfica tomada de www.globalcancermap.com, refleja la incidencia de todos los tipos del cáncer del mundo, de la que debemos destacar que la incidencia de cáncer es mucho mayor en países industrializados probablemente secundario al uso de políticas sanitarias mucho más agresivas respecto al screenig del cáncer.


Incidencia de todos los tipos de cáncer

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Epidemiología - Sobrediagnóstico y sobretratamiento
Con la incorporación del antígeno prostático específico en los años 80 como parte del la detección del cáncer de próstata, este tumor  aumento exponencialmente sus cifras a favor de un tumor en estadios de presentación precoz, potencialmente curable y con el transcurso de los años con una disminución de la mortalidad específica por  cáncer.
Así manifiesto el cáncer de próstata se constituyó como el tumor sólido más frecuente para los adultos mayores -solo por debajo del cáncer de piel- siendo la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y la segunda en nuestro medio.

Esta gráfica del www.globalcancermap.com, refleja la incidencia del Cáncer de Próstata en la que nuevamente observamos la tendencia respecto a una mayor incidencia en países industrializados, sin embargo, es importante considerar que en muchos países industrializados, la población adulta mayor es mucho más robusta y sería un parámetro importante a considerar en la presencia de esta incidencia


Incidencia del cáncer de próstata. 

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Centrados en Europa comentaremos que los países del Norte y del Oeste tienen una alta incidencia de cáncer de próstata y que en los países del Sur y del Este la incidencia esta en continuo aumento. Aún así, como hemos mencionado la mortalidad ha disminuido y esto se ve reflejado en que la supervivencia relativa a 5 años ha aumentado del 73,4 % en el período de 1999 a 2001 a 83,4 % en el período de 2005 a 2007. (EAU: Guías Clínicas) 
 
Incidencia del Cáncer de Próstata en Europa. Cifras arriba de la incidencia en España. 

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La siguiente tabla es tomada de la publicación de 2014 de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica - 2014) y gráfica la incidencia de todos los tipos de cáncer. La incidencia del cáncer de próstata en esta gráfica es totalmente extrapolable a 2016.
Podemos ver que la incidencia es del cáncer de próstata es muy alta, comparado solo con el cáncer de pulmón, más sin embargo, la mortalidad del cáncer de próstata es extremadamente baja lo que se ve reflejado una gran prevalencia de pacientes con cáncer de próstata. Comparativamente el cáncer de pulmón tiene también una incidencia alta pero su letalidad es mayor por lo que su prevalencia es mucho más baja que la del cáncer de próstata.




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Cabe mencionar que la incidencia de cáncer de próstata se ha triplicado en los últimos 40 años. La disminución de la mortalidad del cáncer de próstata es probablemente expensas de un sobre diagnóstico y un sobre tratamiento de los pacientes (ESMO: Guías Clínicas del 2012). Como hemos mencionado, el Cáncer de Próstata se detecta en estadios precoces de enfermedad, además es un tumor que responde bastante bien a la terapia oncológica y su curso clínico suele ser en la mayoría de los casos lento. 

Parece existir una predisposición genética relacionada al cáncer de próstata sustentado bajo grandes estudios epidemiológicos basados en factores Étnicos-Raciales e Historia Familiar. Veremos que los Japoneses y los Hindúes en sus zonas de origen tienen una baja incidencia de Cáncer de Próstata, mientras que los Africanos en sus zonas de origen tienen una incidencia alta, y los Afro Americanos tienen una incidencia de Cáncer de Próstata del doble con una presentación más frecuentemente en estadios avanzados. Existen estudios que demuestran que los japoneses que migran a latitudes con mayor incidencia de cáncer de próstata aumentan sus cifras a las del lugar de destino. (EAU: Guías Clínicas) 

Un dato importante a mencionar dentro de la epidemiología del CaP es que la frecuencia del CaP Incidental y el de las Autopsias son similares globalmente, sin embargo como sabemos la incidencia clínica es diferente de país a país. 
Estos hallazgos sugieren que existen factores exógenos como la dieta, el comportamiento sexual, la exposición a luz ultravioleta, la inflamación crónica o la exposición ocupacional las que podría condicionar un cambio desde un Cáncer Latente hasta el desarrollo de un Cáncer Clínico. (EAU: Guías Clínicas) 

Con este razonamiento existieron estudios para intentar determinar factores protectores para el Cáncer de próstata sin embargo todos estos estudios han resultado negativos en las últimas décadas. Lo más significativos son los del Selenio, Vitamina E, licopenos y recientemente las estatinas siendo todos negativos. A día de hoy; no existen recomendaciones dietéticas para la prevención del Cáncer de Próstata.
Lo que si se ha encontrado es una correlación débil con el IGF – 1 y a Ingesta Alta de Proteínas y el incremento del Cáncer de Próstata. Respecto al Síndrome metabólico, aunque este no se asocia a un incremento de riesgo para desarrollar Cáncer de próstata., si que existe correlación con dos de sus componentes. Tanto la HTA como la circunferencia abdominal > 10 se asociaron a un incremento del Cáncer de Próstata de 15 al 56 % respectivamente, sin mediar ninguna repercusión bajo ninguna intervención relacionada a estos dos parámetros clínicos.
Un dato clave e importante a recordar como Urólogos, es que la Terapia Sustitutiva con Testosterona no aumenta el riesgo para desarrollar Cáncer de Próstata.
(EAU: Guías Clínicas) 

No existen  recomendaciones dietéticas
Selenio / Vita E / Licopenos /Estatinas  negativos
Existe una correlación débil con el IGF 1 y la ingesta alta de proteínas e incremento del cáncer de próstata
Sd metabólico no se asocia a incremento de riesgo de CaP.
HTA y la circunferencia abdominal > 10 se asocio a incremento del Ca P
La terapia sustitutiva con Testosterona no aumenta el riesgo

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Cáncer de Próstata Hereditario
Hasta un 9% del Cáncer de Próstata tiene una presentación  Familiar y constituye el Cáncer de Próstata Hereditario. El Cáncer de Próstata hereditario se define como aquel en el que se encuentran al menos tres o más familiares afectados o  al menos dos familiares afectados con una presentación menor a los 55 años. Epidemiológicamente hablando, un familiar de primer grado duplica riesgo de cáncer próstata, mientras el tener más de dos familias de primer grado incrementa el riesgo de 5 a 11 veces. Aquellos pacientes en lo que se demuestra además la expresión del gen BRCA 2 presentaran tumores mucho más agresivos. La única diferencia que existe respecto a los casos índices, esporádicos, es que la presentación de estos casos suele ser de 6 a 7 años antes de la presentación habitual.

Existen más de 72 locis relacionados a la susceptibilidad para desarrollar cáncer de próstata y estos podrían explicar aproximadamente el 30% de riesgo familiar
(EAU: Guías Clínicas)

Ca P Hereditario (9%) 
Al menos 3 o más familiares afectados
Al menos 2 con presentación menor a los 55 años
1 familiar de primer grado duplica el riesgo
Más de 2 de primer grado incrementa de 5  a 11
BRCA2 más agresivo.
Se presenta unos 6 a 7 años antes con similares características

 
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EL NUEVO PARADIGMA
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El Paradigma Diagnóstico Terapéutico del Cáncer de Próstata ha cambiado sustancialmente en los últimos 15 a 20 años, resultado de un conocimiento mucho más amplio de este tipo de tumor basado en un gran soporte en la evidencia clínica contemporánea. 
A día de hoy, los Urólogos no pretendemos diagnosticar todos los tipos de Cáncer de Próstata. El diagnóstico del Cáncer de Próstata en nuestros días esta abocado al diagnóstico del Cáncer de Próstata Significativo o de Riesgo Alto, es decir que justificara un compromiso en la vida del paciente. En la medida de lo posible, se debe evitar el diagnóstico del Cáncer de próstata insignificante, de bajo de riesgo o indolente. Es más, en principio, debería excluirse de los programas de cribado oportunista a aquellos pacientes con una edad mayor a los 75 años o con expectativa de vida por debajo de los 10 a 15 años, o con comorbilidad importante o con un mal estatus funcional.

La siguiente tabla muestra las recomendaciones actuales para el screening del Cáncer de Próstata según las Guías de la EAU. Observe que el ítem final (*) esta en concordancia con la pretensión de un diagnóstico selectivo de pacientes de Alto Riesgo y que puedan beneficiarse de un tratamiento específico.  

Recomendaciones para screening CaP de la EAU
 (European Association of Urology)
1.- Hombres mayores de 50 años.
2.- Hombres mayores de 45 años con antecedente familiar de CaP.
3.- Origen Afro – Americano
4.- PSA > 1 ng /ml en varones de 40 años
5.- PSA > 2 ng /ml en varones de 60 años
Todos los pacientes deben tener una expectativa de vida de por lo menos 10 a 15 años y un estado funcional bueno


Por otro lado, el diagnóstico del cáncer de próstata en nuestros días, no implica necesariamente un tratamiento activo sobre nuestros pacientes y éste estará supeditado a parámetros clínicos del individuo como del propio tumor. Existen alternativas terapéuticas consideradas a día de hoy como un manejo aceptable en pacientes diagnosticados con tumores de muy bajo riesgo, o de bajo riesgo, con el sustento de que estos tumores tienen un comportamiento más lento y según evidencia científica solo un 3 % de estos individuos morirán por su tumor. Estos manejos clínicos incluyen: la Observación Expectante y la Vigilancia Activa. 



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Aún así, es indispensable que el Uro – Oncólogo, informe adecuadamente al paciente sobre las ventajas y las desventajas de estas medidas y de manera oportuna clasifique a los paciente en función a su edad, comorbilidad y estatus funcional para otorgar de manera consensuada otra alternativa terapéutica si existieran cambios clínicos durante el seguimiento.

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AUTOR:
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
Madrid Urología


Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Tratamiento moderno de la pérdida involuntaria de orina

La incontinencia urinaria de estrés se manifiesta como pérdida urinaria involuntaria, consecuencia del aumento de la presión abdominal, siendo reportado en hasta un 50% de personas dependiendo el estudio considerado, líneas abajo comentamos el último artículo publicado al respecto del tratamiento por la Asociación Norteamericana de Urología.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo según la Asociación Norteamericana de Urología - 2017
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Evaluación inicial de todos los pacientes con incontinencia binaria de estrés que deseen una cirugía de considerar:
Una adecuada historia clínica focalizada, un examen clínico dirigido por el cual debe incluir evaluación pélvica, una demostración objetiva de la pérdida urinaria, constatación del recibo voz misional utilizando cualquier método y un examen de orina completo.

EN QUÉ CASOS SOLICITAR EXÁMENES ADICIONALES..?
Existen algunos casos en los cuales se deberán ampliar los exámenes de evaluación, entre ellos:
Incapacidad de realizar un diagnóstico definitivo basado en los síntomas y la evaluación inicial, posibilidad de demostrar la incontinencia urinaria, sospecha de disfunción urinaria de origen neurológico, examen de orina normal que no explique la piuria o hematuria, predominio de síntomas de urgencia, residuo post miccional incrementado, Prolapso de grado tres o cuatro si es que la incontinencia no ha sido demostrada con la reducción del mismo, evidencia de disfunción vesical significativa

Resumen de la evaluación con pérdida de orina, propuesto por la AUA.

CISTOSCOPIA
Este examen no es necesario para la evaluación de la incontinencia urinaria de esfuerzo excepto en casos que se sospeche de alteración de la anatomía, o en el caso de algún tipo de cirugía para incontinencia como es el caso de los slings.

URODINAMIA
Este examen puede ser omitido si existe pérdida urinaria demostrada claramente, en casos de prolapso grado 3 y 4, en casos de urgencia asociada, en casos de residuo postmiccional incrementado y en casos de pacientes operados anteriormente por la misma causa.

TIPOS DE TRATAMIENTO
Los tipos de tratamientos recomendados actualmente para casos de incontinencia de urinaria de esfuerzo son:
1. Observación
2. Entrenamiento del piso pélvico
3. Tratamientos alternativos no quirúrgicos
4. Cirugía

CIRUGIA
Hasta la fecha las cirugías recomendadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo o de estrés son:
1. Sling medio uretral
2. Sling de fascia pubovaginal autóloga
3. Colposusoensión de Burch
4. Sustancias de relleno

Referencia:
Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. https://goo.gl/3UfTNJ


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Cáncer de vejiga, la selección del tratamiento más adecuado.

La selección de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía por cáncer de vejiga es compleja, y no siempre curativa. Líneas abajo el Dr. Fernando Susanibar nos ilustra sobre este interesante tema.


Aspectos clínicos de la cirugía radical del cáncer de vejiga







Valoración integral
La cistectomía radical es el tratamiento de elección para la Tumores Músculo Invasivos (MI) y No Músculo Invasivo (NMI) de Alto Riesgo de Progresión para los cuales se suelen establecer comités multidisciplinarios para valorar esta y otra alternativas.

Fuera de esta disquisición clínica para la Cistectomía Radical, es indispensable la valoración global del paciente para determinar si es susceptible o no a una intervención quirúrgica de gran envergadura. En principio, la CR se considera un procedimiento opcional en pacientes mayores de 80 años, para los cuales se debe realizar una valoración que permita establecer las ventajas y los riesgos de una cirugía mayor. En la práctica clínica se pueden utilizar el índice de Charlson que incluye la edad del paciente u otros scores como el ECOG y el Karnosky.



















Tiempo a la Cirugía
La evidencia clínica actual demuestra una correlación estadísticamente significativa entre el intervalo del diagnóstico a la cistectomía y el estadio patológico fin, demostrándose que un retraso mayor a 3 meses aumenta el estadio del tumor y consecuentemente reduce la tasas de cáncer de vejiga localizado de un 81 a un 52%. Los pacientes con intervalos mayores a 90 días tiene más probabilidad un pT3 o mayor.

Tipos de indicación CR (cirugía radical) Curativa
- Pacientes con edad biológica menor a los 75 años
- Buen estatus general
- Estadío clínico T2 – T3
- Sin metástasis a distancia y
- Sin afectación ganglionar

CR + Quimioterapia Adyuvante con Intención Curativa
- Estatus clínico similar
- Estadíos T3 – T4
- Sin metástasis a distancia
- Sin afectación ganglionar

CR Paliativa o de Salvación
En pacientes en quienes por su edad avanzada, comorbilidad importante o carácter incurable de la neoplasia la cirugía no va a ser curativa o va a representar una mayor morbilidad y se decide en función a riesgo por complicaciones derivadas del tumor o a la no respuesta a tratamiento conservador.

Evaluación Preoperatoria
Los pacientes que van a ser sometidos a Cistectomía Radical requieren un estudio de extensión toraco abdominno pélvico que en la práctica clínica suele incluir un TAC abdomino pélvico y una radiografía simple de tórax. Un rastreo óseo puede ser necesario en casos de elevación de Fosfatasa Alcalina o clínica de dolor óseo.

A pesar de los esfuerzos encaminados a detectar enfermedad loco-regional o a distancia, el cáncer de vejiga tiene tasas de sobrestadiaje de un 15 – 20 % y de infraestadiaje del 44 – 55 %

Técnica quirúrgica
No es el objetivo del presente artículo sin embargo daremos unos puntos claves en lo que está sujeta esta técnica.
  1. Laparotomía media
  2. Exploración intraabdominal para descartar metástasis intraperitoneales, hepáticas y adenomegalias palpables.
  3. Linfadenectomía pélvica. 
  4. Exéresis del uraco, la vejiga, los uréteres terminales y la próstata en hombres o el útero, los anejos y la cara anterior de la vagina en las mujeres. 
  5. Exéresis uretral en su caso. 
  6. Derivación urinaria.
Autor: Fernando Susanibar, Madrid Urología


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Fractura peniana

La fractura peniana es un tipo de injuria del miembro viril, que si bien no es frecuente, es de por si impactante para quien la sufre; líneas abajo comentamos algunos aspectos de este tipo de lesión.

Injuria traumática del pene
La fractura peniana sucede cuando el pene se encuentra en erección, usualmente durante la relación sexual.

Usualmente hablamos de fractura cuando nos referimos a los huesos, siendo estrictos el término fractura peniana por qué el miembro viril no tiene hueso; sin embargo su uso frecuente y la fácil percepción que da a la enfermedad, A hecho que persista en el tiempo.

La pose más peligrosa para que suceda este tipo de fractura es cuando la mujer se encuentre encima del hombre, usualmente el accidente se produce cuando el miembro choca con la pelvis de su pareja, rompiendo la túnica albugínea y extravasando gran cantidad de sangre que forma un hematoma importante.

El diagnóstico es clínico, sin embargo la ayuda de imágenes (ecografía) es fundamental para el planeamiento quirúrgico.


El tratamiento siempre es quirúrgico, se debe ubicar la zona de la túnica afectada para su sutura, la mayoría de las veces aparte del susto que lleva la persona no ocurrirá mayor implicación, en algunos raros casos podría generarse fibrosis en la zona, enfermedad de La Peyronie e incluso impotencia sexual severa.


La tabla inferior nos muestra los tipos de injuria penianas según la Asociación Canadiense de Urología

Referencia de la tabla y la figura: https://goo.gl/Jgu5h7

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Cirugía láser de próstata