El papiloma no siempre se puede ver y causa irritación genital

El término balanopostitis (BP) hace referencia a todos los procesos inflamatorios que afectan al glande y el prepucio, independientemente de la causa que los produzca. Las BP son motivo frecuente de consulta urológica, muchos incluso acuden por la emergencia con irritaciones agudas incómodas.

Hoy conversaremos sobre la balanitis por papiloma virus humano.


La balanopostitis causada por el papiloma virus humano
La balanitis por papiloma es muy difícil de sospecharla en la inspección clínica, a excepción de que la persona tenga condilomas evidentes. Usualmente se presenta como un eritema en la mayor parte del glande o prepucio.

DIAGNOSTICO
La biopsia siempre ayudará en el diagnóstico diferencial pero puede ser incómoda. La prueba de tipificación del PCR es recomendable

TRATAMIENTO
El tratamiento es paliativo, al ser una balanitis producida por un virus, no existe cura.

MEDIDAS GENERALES
Lavado con agua abundante, teniendo el cuidado de secar la zona con paños o toallas, nunca con papel higiénico. Como en todo tipo de balanitis mantener la piel seca, limpia y ventilada ayudará en la recuperación y tratamiento.

SOLUCIONES Y CREMAS
5 fluoracilo o podofilotpcina al 0.15% de aplicación tópica, no recomendamos automedicarse por los efectos adeversos de estas medicinas. 

ANTIHISTAMÍNICOS
En casos de escozor

ANTIBIÓTICOS
No son de utilidad

CORTICOIDES
No recomendado, y de usarlos deberán ser de muy baja potencia y por períodos cortos que no excedan los 3 días.

CIRUGÍA
En casos de balanitis resistente al tratamiento Y para disminuir los episodios de brotes de condilomas en pacientes crónicos.



Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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Hágase usted mismo un examen de próstata..!


Aquí le enseñamos cómo
Se ha preguntado cómo puede usted hacerse un autoexamen de prostata?
El examen de próstata es muy necesario para determinar los problemas de crecimiento prostático y sobretodo de cáncer.
El principio básico del examen es utilizar sentido del tacto para buscar alteraciones en la superficie la próstata, que en el caso del cáncer se van a apreciar como nódulos en el interior de la próstata o como una próstata completamente dura.
PASO UNO
En primer lugar deberemos contar con guantes, jabón, papel desechable y un lubricante que bien podría ser la vaselina.
En segundo lugar debemos aprender a diferenciar un tumor sospechoso de uno que no lo es, y para ello les dejo un sencillo ejemplo que compartí con ustedes en el vídeo de próstata.
Para aprender a diferenciar como es una próstata normal y como podría ser una próstata enferma, localiza en la zona tenar de la palma de la mano (la zona tenar es aquella parte blanda voluminosa o carnosa del dedo gordo). Una próstata de consistencia normal tiene esa característica.
Ahora hagamos un puño con la mano, el localicemos uno de los nudillos y palpémoslo y palpémoslo, una próstata sospechosa de cáncer va tener esa consistencia.
PASO DOS
Luego de la higiene adecuada de la zona, procederemos a lavarnos las manos secarlas bien y a colocarnos un guante descartable en nuestra mano dominante.
Se deberá asumir una posición cómoda usualmente de lado o boca arriba con las piernas flexionadas para lograr exponer adecuadamente la zona genital.
Una vez colocada la vaselina o el lubricante en el dedo índice se procede a introducir el mismo hacia arriba como yendo hacia el ombligo, la próstata será localizada de manera inmediata, tratando de deslizar el dedo en toda la superficie prostática que usualmente es esferoidal, pero en algunos casos puede ser plana.
Un examen no debe demorar más de 10 segundos.
TERCER PASO
Siempre es bueno objetivar lo que uno encuentra en el examen, lo puede hacer apuntándolo en una agenda para así tener un historial, el examen prostático se recomienda partir de los 45 años, y debe realizarse una vez al año.
Si bien el autoexamen no ha sido validado hasta la fecha como un método diagnóstico de cáncer prostático, pues supone mucha experiencia, el autoexamen es de gran ayuda para el seguimiento de la enfermedad.
Actualmente recibo muchas cartas solicitando escribir al respecto.
Referencia de imágenes: wikihow

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Antes de operar a su hijo de circuncisión lea esto

Edicion.

Circuncisión facts
•Marruecos, Iraq e Irán tienen más del 98% de varones circuncidados; en el Perú la cifra asciende sólo al 3.7%, en Finlandia es 0.0%.
• Sólo el 20% de la población mundial está circuncidada.
• En Finlandia, la necesidad de realizar una circuncisión por razones médicas es sólo de 1 en 16000; ello trae abajo la teoría de la necesidad de operar a los pequeños.
• La población de China que excede los 1.2 Billones de habitantes no realiza la circuncisión de manera rutinaria, y no tienen problemas de salud por ello.
• En USA se circuncidan miles de niños al año, negocio?
• Nadie sabe a ciencia cierta cuando se inicia la costumbre de la circuncisión, los datos registrados en las tumbas y escritos egipcios son los mas antiguos encontrados, pero definitivamente ellos lo aprendieron de alguien mas.
• Tendríase que operar a 200 mil personas de circuncisión para proteger una sola persona de cáncer de pene.
• Se tendrían que operar 186 mil niños para prevenir una sola infección urinaria, que fácilmente puede tratarse con antibióticos.
• La circuncisión es mas higiénica, es decir jabón y agua para las niñas, y para los niños bisturí?
• La circuncisión se hace en el consultorio. La normativa peruana estipula a la circuncisión como una CIRUGIA AMBULATORIA, y como tal debe realizarse en un centro quirúrgico bajo la supervisión de un anestesiólogo.

NO DEBEMOS REMOVER TEJIDO SANO DE LOS NIÑOS
La CIRCUNCISION tiene indicaciones médicas como cualquier cirugía, y las cirugías, señores, no son ni políticas de estado ni conductas.

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Todo lo que necesita saber sobre la vasectomía

La vasectomía es un método anticonceptivo masculino muy eficiente y seguro, pero que no está exento de mitos en torno a ella; conozca todos los detalles de esta cirugía línes mas abajo.

La vasectomía y sus mitos
La vasectomía es en la actualidad el método anticonceptivo más eficaz para prevenir el embarazo, siendo un procedimiento sencillo que consiste en la ligadura de los conductos deferentes, los encargados de llevar los espermatozoides desde los testículos hacia el exterior en el momento de la eyaculación. 
Actualmente en todos los centros quirúrgicos del mundo se realizan la técnica sin bisturí, en la cual se necesita instrumental especialmente diseñado para este fin por el doctor Lee en los años ochentas. 
En aquella época nos visitó desde China y realizó la primera cirugía sin bisturí en el hospital Daniel Alcides Carrión del Callao, las primeras cirugías fueron realizadas por el doctor Luis Susanibar Pérez en aquel entonces.
La técnica fue difundida ampliamente en todo el territorio nacional y en la actualidad todos los urólogos peruanos la realizan de manera estandarizada. 

NO EXISTE CORTE 
Si bien para acceder a los conductos referentes con el fin de ligarlos es necesaria la exposición de los mismos, en la cirugía de vasectomía moderna no se realiza un corte con bisturí, sino más bien una disección de la piel con las pinzas de Lee; la piel debe ser incidida para posteriormente si ya lo sé con una Bandita o con un mínimo un auto absorbido.
ES UNA CIRUGÍA RÁPIDA
El tiempo operatorio no excede los  20 minutos, sin embargo hemos leído en algunos artículos publicados en Internet  de manera tendenciosa que tan sólo toma cinco minutos lo cual es imposible, ya que tan sólo en la preparación del paciente nos tomamos un mínimo de 10 minutos.

LA RECUPERACIÓN ES INMEDIATA
La anestesia se coloca en la piel en el lugar de la incisión, la cual va a adormecer la zona para permitir la cirugía; en algunos casos el paciente puede ser sedado para mayor comodidad. Luego de la cirugía el paciente tiene un tiempo de reposo corto, luego del cual volverá a casa.

RETORNO A LA ACTIVIDAD SEXUAL RÁPIDO
El retorno la actividad sexual puede ser casi de inmediato, sin embargo como en cualquier cirugía va a depender de la evolución del paciente, de la presentación de algún tipo de malestar que como consecuencia de la cirugía pueda manifestar; como  es el caso de dolor en la zona, inflamación de uno o de los dos conductos deferentes, disconfort escrotal, etc. Estas manifestaciones adversas al procedimiento no son frecuentes pero toda persona que vaya a realizar una vasectomía debe conversar de las mismas con su urólogo.

AFECTA LA ACTIVIDAD SEXUAL
Una de las mayores preocupaciones al respecto de la vasectomía es sobre si la cirugía afecta la actividad sexual de la persona.
Usted puede sentir un leve disconfort en la zona escrotal luego de la cirugía, en cual irá disminuyendo la gradual en el tiempo.
El deseo sexual, el tiempo eyaculatorio y la rigidez peniana no sufrirán alteraciones.

SE REALIZA EN HOSPITALES
La vasectomía ha sido diseñada como un método anticonceptivo público, y como tal se realiza en todos los nosocomios de nuestro medio.

EXISTEN LEYES
Como todo procedimiento quirúrgico en el país, posee una normativa que ha sido diseñada y publicada por el ministerio de salud, de la cual ya hemos comentado en esta página.

RECOMENDACIONES FINALES
Antes de someterse a cualquier cirugía o procedimiento con ver siempre miente del mismo con su médico, conozca los por menores, las ventajas de hacerlo, las desventajas y sus complicaciones.


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Asociación Norteamericana de Urología opina Negativamente contra la Cirugía de Aumento de Grosor con Grasa.


Engrosamiento íntimo
La foto que nos ilustra ofrece la opinión actual de la AUA en cuanto al aumento de grosor peniano con grasa propia y el aumento de largo mediante la cirugía de sección del ligamento suspensorio.

Una práctica muy difundida en Europa que los Norteamericanos consideran poco eficaz o segura. 

En nuestro medio es común que muchos cirujanos plásticos utilicen la técnica de engrosamiento mediante aloinjerto graso, que si bien es segura y ofrece pocas complicaciones, la eficacia en el mantenimiento del grosor a lo largo del tiempo es baja. 

El uso de poliacrilamida ha sido preconizado, y en nuestro medio existen algunos pacientes sometidos a esta sustancia de manera experimental, siendo su principal atractivo su larga duración en el tiempo (hasta por 10 años), la sustancia ha sido utilizada con éxito en medicina estética y su uso ha sido extrapolado en cirugía cosmética genital.

Así mismo el Acido Hialurónico propuesto en varios centros (Aumento de grosor de Perito Urology) muestra gran aceptación por parte de los pacientes, el seguimiento ha sido hecho en mas de 21 meses con alta satisfacción. Los Drs. Luis y Fernando Susaníbar participaron de las evaluaciones clínicas tanto en Lima, Miami como Madrid. 

Los polímeros que mejor funcionan son aquellos denominados in line cross linking y de ello tenemos bastante experiencia, sólo se requieren aplicar un mínimo de 3 inyecciones para que el órgano quede satisfactoriamente bien y el periodo de recuperación es inmediato. Aunque es recomendable no iniciar la actividad sexual durante las primeras 6 semanas", afirmó el Dr. Fernando Susaníbar.
 


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Cómo saber si el cáncer de vejiga está avanzando

Una de las mas grandes preocupaciones en los pacientes y familiares al respecto del cáncer es lo que compete al pronóstico de la enfermedad. Existen muchas maneras de evaluar el cáncer y  todas ellas implican factores que van a influenciar positiva o negativamente en la curación final del paciente. De manos de Fernando Susaníbar les dejo este interesante artículo.
El modelo cueto es una poderosa herramienta de predicción de la enfermedad del cáncer de vejiga.

Predictores de riesgo, recurrencia y progresión en el cáncer de vejiga
Una vez establecido el diagnóstico histopatológico  -estirpe tumoral y grado tumoral- tras la resección transuretral de la vejiga (RTUV) será posible determinar el prónistico utilizando la escala internacional de tumores cancerosos conocida como TNM tumoral. 
En este punto, es importante además determinar el score clínico de riesgo para la recurrencia y para la progresión, para lo cual será necesario recoger los datos cumplimentados en nuestro reporte quirúrgico. Ambos datos son necesarios para poder establecer grupos de riesgo individuales, a través de los cuales es posible obtener de manera optima recomendaciones clínicas para: el tratamiento complementario, decidir la cistectomía radical y tipo de derivación urinaria (+/- quimioterapia y/o inmunoterapia) y/o el calendario de seguimiento individualizado.
Aunque nuestra práctica clínica habitual muchas veces restringe la aplicación clínica de las recomendaciones basadas en estas tablas, creemos indispensable su realización, como ejercicio clínico diagnóstico personal y con el objetivo de reconocer las opciones terapéuticas planteadas en función a las mismas.


TNM en el Cáncer de Vejiga
Sistema que se usa para describir tanto la cantidad de cáncer como su diseminación en el cuerpo de un paciente mediante las letras TNM. La letra T describe el tamaño del tumor y la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano; la letra N describe la diseminación del cáncer hasta los ganglios linfáticos cercanos y la letra M describe las metástasis (diseminación del cáncer hacia otras partes del cuerpo). El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC) crearon este sistema y se encargan de actualizarlo. El sistema de estadificación TNM se usa para describir la mayoría de los tipos de cáncer. También se llama sistema de estadificación del AJCC.



Hay que recordar que el Carcinoma  Urotelial aunque afecta en la mayoría de los casos a la vejiga, puede comprometer también el uréter y la pelvis renal.
El Carcinoma Transicional de Vías Urinarias Altas (Upper Tract Urothelial Cancer / UTUC)  tiene una incidencia baja de solo un 1,8% de los casos,  si embargo, dicha incidencia aumenta hasta un 7,5% de los casos en los que existe compromiso del trígono vesical.  Por otro lado, el riesgo de recurrencia tumoral en el tracto urinario superior (como UTUC) durante el seguimiento se incrementa en tumores múltiples y de alto riesgo. Por este motivo en los casos en los que exista riesgo de UTUC (compromiso del trígono, tumores múltiples y de alto riesgo) será imprescindible el estudio de la vía alta.

En principio el cáncer de vejiga no requiere un estudio de extensión en todos los casos y podrá estar restringido a aquellos tumores con T mayor o igual a 2 y en todos aquellos casos de alto riesgo o en los que se planifique cistectomía radical.


PREDICTORES DE RIESGO PARA RECURRENCIA Y PROGRESION
Se basa en el sistema de puntuación desarrollado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Genito-Urinary Cancer Group (GUCG) para valorar el pronóstico de tumores Ta y T1 (ojo: no incluye CIS solo).
El sistema de puntuación se basa en 6 factores clínicos y patológicos: Número de tumores, medida, tasa de recurrencia, categoría T, CIS concurrente y grado tumoral.

Tabla 2. Muestra la puntuación por factor predictivo. La suma determinara el score final.

Factor
Recurrencia
Progresión
Número de tumores
Único
0
0
2-7
3
3
≥ 8
6
3
Diámetro del tumor
< 3 cm
0
0
≥ 3 cm
3
3
Tasa de recurrencia
Primario
0
0
≤ 1 recurrencia/año
2
2
> 1 recurrencia/año
4
2
Categoría
Ta
0
0
T1
1
4
CIS concurrente
No
0
0
Yes
1
6
Grado (WHO 1973)
G1
0
0
G2
1
0
G3
2
5
Total score
0-17
0-23

Tabla 3. Probabilidad de recurrencia y de progresión al año y a los 5 años aplicando el Score Final previo.

Recurrencia score
Recurrencia a 1 año
Recurrencia a 5 años

%
(95% CI)
%
(95% CI)
0
15
(10-19)
31
(24-37)
1-4
24
(21-26)
46
(42-49)
5-9
38
(35-41)
62
(58-65)
10-17
61
(55-67)
78
(73-84)
Progresión score
Progresión a 1 año
Progresión a 5años

%
(95% CI)
%
(95% CI)
0
0.2
(0-0.7)
0.8
(0-1.7)
2-6
1
(0.4-1.6)
6
(5-8)
7-13
5
(4-7)
17
(14-20)
14-23
17
(10-24)
45
(35-55)
De manera práctica y en consonancia con datos clínicos histológicos previamente comentados, podemos decir que los tumores múltiples mayor a 8 en número, el tamaño mayor a 3 cm y aquellos con recurrencia mayor a 1 al año tienen la peor puntuación para la recurrencia.
Por otro lado, los tumores T1, el CIS y el grado 3 confieren la puntuación más alta para la progresión de manera que la combinación de aquellos empeora el pronóstico.

OTROS FACTORES PRONOSTICOS
Histológicos
  1. Subestadiaje pT1: Evidencia actual parece demostrar que la extensión y la profundidad de la invasión en lamina propia tiene valor pronóstico.
  2. La presencia de Invasión Linfo Vascular en tumores pT1 se ha reportado como un factor pronostico desfavorable en tumores pT1.
  3. La detección de la variante micropapilar del carcinoma urotelial represeta un factor de pobre pronóstico aún en tumores no musculo invasivos. Estos tumores pueden presentarse con metástasis incluso en casos confirmados de pT1.
  4. Podrían considerarse la combinación clínica del CIS + T1, el CIS primario, el CIS extendido y el CIS en uretra prostática.
Clínicos
  1. El sexo femenino en el caso de CIS en la uretra prostática en pacientes con tumores pT1 G3 tratados con un curso de inducción de BCG. *
  2. La edad y medida tumoral y CIS concurrente en pacientes pT1 G3 y CIS tratados con BCG. *
  3. El diagnóstico de un tumor pT1G3 en un divertículo vesical requiere una consideración especial debido a que los “seudodiverticulos” carecen de muscular. *
  4. En pacientes de alto riesgo el estadío tumoral en el momento de la Re RTU de vejiga es un factor pronóstico desfavorable.
  5. En casos de paciente con tumores pT1G2 el factor pronóstico más importante es la recurrencia mejor a los 3 meses.

Resumen MU
Histológicos
Subestadiaje pT1
Invasión Lifovascular en tumores pT1
Variante micropapilar del carcinoma urotelial
Considerar:
CIS + T1, el CIS primario, el CIS extendido y el CIS en uretra prostática
Clínicos
pT1G3
- Sexo femenino  cuando CIS en Uretra Prostática con inducción  BCG
- Edad y medida tumoral cuando CIS concurrente en Tratado con BCG
- Precaución en divertículo vesical
Alto Riesgo
- Estadío tumoral en la Re RTU V es un factor pronóstico
pT1G2
- La recurrencia a 3 meses es un predictor de PROGRESION


FACTORES DE RIESGO TRAS EL TATAMIENTO CON BCG
Se basa en el sistema de puntuación desarrollado por el Club Urológico Español de tratamiento Oncológico (CUETO) para valorar el pronóstico de tumores Ta y T1
El sistema de puntuación se basa en 7 categorías clínicas y patológicas: sexo, edad, estatus recurrente previo, número de tumores, categoría T, CIS concurrente y grado tumoral.
La calculadora de riesgo CUETO se encuentra disponible en: http://www.aeu.es/Cueto.html.

Ejemplo. Se cumplimenta la calculadora con los siguientes datos: mujer de 65 años con tumor de 3,5 cm, pT1 G3, recurrente sin CIS que recibio tratamiento con BCG. En la tabla inferior se encuentra la probabilidad de recurrencia y progresión al año, dos y cinco años.


GRUPOS DE RIESGO
Fundamentado en los factores pronósticos descritos en las tablas previas de la EORTC GUCG y en las probabilidades para recurrencia y especialmente la progresión, los pacientes deben ser estratificados en grupos de riesgo, con el fin de facilitar las recomendaciones de manejo y seguimiento ulterior.

Tabla 4. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado por las guías clínicas de las EAU.

ESTRATIFICACION POR RIESGO Y TRATAMIENTO RECOMENDADO EAU
Risk Group
Characteristics
Treatment recommendation
Low risk
Primayr, solitary, Ta, G1* (PUNLMP, LG), < 3 cm, No CIS
One immediate instillation of chemotherapy.
Intermediate risk
All tumours not defined in the two adjacent categories (between the category of low and high risk)
One immediate instillation of chemotherapy followed by further instillations, either chemotherapy for a maximum of 1 year or 1-year full-dose BCG.
High risk
Any of the following: 
- T1 tumour
-G3 ** (HG) tumour
- CIS
- Multiple and recurrent and large (>3 cm) Ta, G1 G2 tumours (all conditions must be presented in this point) *
Intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years or cystectomy (in highest-risk tumours).
Highest risk
T1G3/HG associated with concurrent bladder CIS, multiple and/or large T1G3/HG  and/or recurrent T1G3/HG, T1G3 /HG with CIS in prostatic urethra, unusual histology of urothelial carcinoma, LVI
Radical cystectomy should be considered in those who refuse RC, intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years.
BCG failures
Radical cystectomy is recommended



Referencias:
1. Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO.
2. Smith and Tango 18 edición. Texto
3. Urological Cancer Management. 2015. Texto
4. Handbook of Urology. 2014. Texto
5. Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto
6. WHO 2016.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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La balanitis por hongos

El término balanopostitis (BP) hace referencia a todos los procesos inflamatorios que afectan al glande y el prepucio, independientemente de la causa que los produzca. Las BP son motivo frecuente de consulta urológica, muchos incluso acuden por la emergencia con irritaciones agudas incómodas.

Hoy conversaremos sobre la balanitis por cándida.


Balanitis por cándida
Un tipo de balanitis frecuente y que muchas veces los médicos asumen como diagnóstico definitivo es la balanitis por Cándida sp, un hongo.

SÍNTOMAS
La presencia de eritema o rush asociado a escozor y aumento de sensibilidad de la piel.
El enrojecimiento puede presentar pápulas pequeñas erosionadas o induradas, la piel puede tener un aspecto vidrioso, y en ocasiones secreciones blanquecinas.
Debido a iatrogenia pueden presentarse
infecciones bacterianas secundarias al rascado, las cuales pueden ocultar el cuadro de fondo.

DIAGNOSTICOEl diagnóstico se confirma mediante la identificación al microscopio del hongo mediante la técnica del KOH. Es recomendable siempre tomar muestras de cultivos para bacterias y hongos mediante hisopos y raspado local. Cuando se sospeche de infección por cándida debe tomarse muestras de glucosa y orina, debido a que esta enfermedad es frecuente en personas diabéticas.

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES
Lavado con agua abundante, teniendo el cuidado de secar la zona con paños o toallas, nunca con papel higiénico. Como en todo tipo de balanitis mantener la piel seca, limpia y ventilada ayudará en la recuperación y tratamiento.

SOLUCIONES Y CREMAS
Antimicóticos de primera y segunda línea, en casos de alergia a imidazólicos se recomienda el uso de nistatina. No es necesario el tratamiento de la pareja.

ANTIHISTAMÍNICOS
En casos de escozor

ANTIBIÓTICOS
Se utilizan en casos de infección secundaria

CORTICOIDES
No recomendado, y de usarlos deberán ser de muy baja potencia y por períodos cortos que no excedan los 3 días.

CIRUGÍA
En casos de balanitis resistente al tratamiento.


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