Tratamiento del cáncer de vejiga superficial

El tratamiento del cáncer de vejiga es complejo, y en ocasiones implica el retiro del órgano en su totalidad, cirugía denominada cistectomía radical.

Cistectomía radical (CR)
Abreviaturas a utilizarse en el presente artículo:
NMV: Neoplasia Maligna de Vejiga.
NMV – NMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.
NMV – MI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.
CIS: Carcinoma In Situ
BCG: Bacilo de Calmette Guérin.
RTU V: Resección Transuretral de Vejiga. 

CISTECTOMIA RADICAL en NMV-NMI
(Neoplasia Maligna Vejiga No Musculo Invasiva)
La CR es el tratamiento estándar en la NMV-MI

En el caso de pacientes con NMVNMI el tratamiento habitual es la RTU V completa y en algunas ocasiones instilaciones de quimioterapia o inmunoterapia. Aún así, el tratamiento mediante conservación vesical puede ser inadmisible en algunos casos de NMV-NMI de alto riesgo de progresión, en lo cuales es necesario un tratamiento radical.

INDICACIONES CISTECTOMIA RADICAL

  • NMVMI (estándar de oro)
  • NMNMI en: 
    • - Alto riesgo o de Muy Alto Riesgo
    • Recurrente
    • CIS y T1G3 resistente a I – BCG
    • Enfermedad Papilar Extensa Incontrolable
    • CIS en estroma o ductus prostático
    • Variante micropapilar

En los casos específico de pacientes con NMV - NMI de Alto Riesgo, hay que recordar que existe una probabilidad de infraestadiaje de un 30%;  de progresión a enfermedad músculo invasiva de hasta un 50% y una mortalidad de largo plazo de 20 - 30 %.
Herr y Shahin demostraron que el tratamiento en este tipo de pacientes  ofrece una supervivencia a 10 años que supera el 80 % de lo casos. Sin embargo, esta claro también que en muchos casos existe un sobretratamiento que queda manifiesto en los resultados del espécimen con cifras de pT0 de hasta un 20 % de lo casos.

CR PRECOZ O DIFERIDA
La evidencia actual parece estar a favor de la CR precoz en los casos de NMV-NMI de alto riesgo para evitar el disminuir las tasas de supervivencia.
Herr y Sogani en un estudio recientes de pacientes con NMV-NMI observaron una supervivencia específica a 15 años del 69 % en pacientes sometidos en CR precoz,  en comparación con el 26 % de aquellos en que la CR se práctico a los dos años del seguimiento.


CISTECTOMIA RADICAL EN NMV - MI
(Neoplasia Maligna Vejiga Musculo Invasiva)
La cistectomía radical tiene como principal indicación los tumores vesicales músculo invasivos. La supervivencia a 5 años tras las CR es de 48 – 68 % estando en relación fundamentalmente con el estadío tumoral y la afectación ganglionar.


Artículo escrito por el Dr. Fernando Susaníbar, Madrid Urología.


Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Reversión de vasectomía

La reversión de la vasectomía es conocida médicamente como vasovasostomía, y busca recanalizar los conductos deferentes ligados en la cirugía, con el fin de que el vaerón vuelva a recuperar la fertilidad; líneas abajo comentamos al respecto. 

Vasovasostomía
La vasectomía es un método anticonceptivo de gran seguridad y muy efectivo, sin embargo entre un dos a 6% de varones que acuden al urólogo para revertirla, debido a que desean tener más descendencia con su pareja o cuando han cambiado de pareja.
La reversión de vasectomía es un procedimiento con alta tasa de suceso, sin embargo es desestimado por muchos urólogos que no lo realizan al ser complejo o por algunos ginecólogos quienes estimulan la realización del procedimiento ICSI.

Para esta cirugía se realiza una anastomosis de los conductos deferentes previamente seccionados en la cirugía de vasectomía, siendo necesaria la utilización Del lupa de aumento o microscopio.
Los resultados de permeabilidad según la sociedad brasileña de urología supera el 97%, siendo el porcentaje de embarazo superior al 75%, esto en varones que hay en realizó la cirugía antes de los tres años de la vasectomía. A medida que pasan los años las tasas de suceso en cirugía y el porcentaje de embarazos va a ir disminuyendo.

Existen muchos factores que van a influenciar el resultado de la cirugía de reversión de vasectomía, Como por ejemplo el tiempo transcurrido desde la vasectomía, el tipo de técnica
utilizada, la experiencia del cirujano, y la presencia de espermatozoides evaluada durante la cirugía.

La tasa de complicaciones de esta cirugía es muy baja, usualmente hematomas infección, cuyo tratamiento es muy sencillo.
Conversé con su urólogo de cabecera al respecto.

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El trauma crónico del pene

Aprovechando la magnífica charla del Profesor Uribe en el último Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual - 2017, comentaré algunas líneas al respecto de esta novedosa teoría.

Cavernosospatía traumática crónica
El Dr. Uribe describe un nuevo síndrome por trauma repetido en el pene al que propone denominar «cavernosopatía traumática crónica» (CTC), cuyas características son:

  1. fibrosis (leve, moderada o grave), 
  2. disfunción eréctil, 
  3. curvatura y 
  4. fugas venosas peneanas.

LOS ANTECEDENTES
La literatura científica ha establecido una conexión entre la encefalopatía traumática crónica (ETC) y los deportes de contacto como el boxeo, el fútbol americano y el hockey; es decir que el golpe o trauma directo en el encéfalo puede producir cambios en el encéfalo detectables y mantenidos a largo plazo.
Ahí es donde reside la idea de plantear el trauma crónico del pene ocasionado durante el acto sexual, como un mecanismo posible de fibrosis de la túnica albugínea y de loscuerpos cavernosos.

Seguiremos comentando en breve, les dejamos el vídeo del autor. 







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La impotencia puede avisarle meses antes de un infarto

Sabía que la disfunción eréctil (DE) puede ser una señal precoz de enfermedades cardiovasculares?
Líneas abajo comentamos al respecto de este interesante tema.

La disfunción eréctil como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular
Sabías que la disfunción eréctil (DE) puede ser una señal precoz de ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (ECV)..?

Muchos estudios han demostrado que existe relación directa entre la DE y ECV ya que ambos poseen los mismos factores de riesgo.
Tener IMPOTENCIA aumenta en 40% la posibilidad de problemas cardíacos, independientemente de otros factores que puedan causar ECV como la hipertensión, edad avanzada, tabaquismo y diabetes.

Actualmente el TENER IMPOTENCIA se considera un FACTOR DE RIESGO para enfermedades cardiovasculares, grandes estudios clínicos han demostrado que la De aumenta hasta un 80% la chance de sufrir angina o infarto.

EL PRECONCEPTO PUDE SER MORTAL
Muchos pacientes se resisten a acudir al urólogo mismo teniendo problemas de erección, por verguenza o tabú, y de esta manera negando un factor de riesgo de una enfermedad de grandes implicancias como es la Cardiovascular.
Urólogos y Cardiólogos debemos trabajar juntos para mejorar la Salud Sexual y Coronaria de los varones.
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Tratamiento del cáncer de vejiga localizado

El tratamiento del cáncer de vejiga es complejo, en los siguientes capítulos  comentaremos ampliamente al respecto.


Cáncer de Vejiga in Situ y su tratamiento
Abreviaturas a utilizar en el presente artículo
NMV: Neoplasia Maligna de Vejiga.
NMV – NMI: Neoplasia Maligna de Vejiga NO Músculo Invasiva.
NMV – MI: Neoplasia Maligna de Vejiga Músculo Invasiva.
CIS: Carcinoma In Situ
BCG: Bacilo de Calmette Guérin.

GENERALIDADES
El CIS constituye una lesión plana confinada al epitelio, sin estructuras papilares y de alto grado constituyendo el 1 – 3 % de las neoplasias de primo diagnóstico. Se suele asociar a NMV – NMI de Alto Grado y con NMV – MI. El 40-83% de los CIS progresarán a un NMV-MI, constituyendo la forma más agresiva de las NMV con una mortalidad específica de cáncer del 20 % a los 10 años.


Tabla 1. Clasificación del Carcinoma In Situ
CLASIFICACION
Primario/Aislado
Sin carcinoma papilar o CIS previo
Secundario

CIS detectado durante el seguimiento de pacientes con tumor previo pero que no fue CIS
Concurrente
CIS Detectado en presencia de algún otro tumor urotelial en la vejiga
Recurrente
Reaparición de CIS aislado después de un tratamiento exitoso con tratamiento extravesical


CIS AISLADOEl CIS no puede ser curado mediante un procedimiento endoscópico único y requiere en cualquier caso un tratamiento adicional.

TERAPIA ENDOVESICAL
Respecto a la terapia endovesical, la Quimioterapia ha demostrado tasas de respuesta completa de CIS de un 48 % y en el caso de la Inmunoterapia con BCG una respuesta completa de hasta un 72 – 93 %.
De estos pacientes (respondedores completos), hasta un 50 % de los casos eventualmente mostraran recurrencia con riesgo de invasión y recurrencia extravesical.
El tratamiento mediante I-BCG demostró además tasas de supervivencia específica de cáncer a los 5 años del 86 % y una tasas de conservación vesical del 60 %.
Existe muy pocos estudios randomizados en pacientes con CIS aislado. En un metaanálisis de ensayos clínicos comparando la BCG intravesical con la quimioterapia intravesical demostró un incremento significativo en la tasas de respuesta después de la BCG y una reducción del 59% de la odds del fracaso terapéutico con BCG
En un metaanálisis de la EORTC GUCG sobre progresión tumoral, la BCG redujo el riesgo de progresión en 35% comparado con la quimioterapia intravesical o una inmunoterapia diferente. La combinación de BCG y mitomicina no fue superior al tratamiento con BCG sola. En resumen comparando con la quimioterapia, el tratamiento con BCG en el CIS incrementa la tasas de respuesta completa y el porcentaje global de pacientes que permanecen libres de enfermedad y reduce el riesgo de progresión tumoral.

Resumen CIS AISLADO 
General
- El diagnóstico de CIS requiere un tratamiento adicional.
- No existe consenso sobre si la terapia conservadora (I-BCG) o la Cistectomía radical es lo más indicado
Terapia Endovesical (Respuesta Completa)
- Quimioterapia: Respuesta completa de 48 %
- I-BCG: Respuesta completa de 72 – 93 %
- 50 % de respondedores completos tienen muestran recurrencia con riesgo de invasión y recurrencia extravesical
I-BCG
- Supervivencia específica de cáncer de 86 % a los 5 años
- Tasas de conservación vesical del 60 %
- Reducción del 59 % de la odds de fracaso terapéutico
- Reducción del 35 % de riesgo de progresión comparado con Quimioterapia u otra inmunoterapia intravesical
Cistectomia Radical
- Tasas  de supervivencia específicas de 48 – 68 %
- Tasas de 40 – 50 % sobretratamiento

CISTECTOMIA RADICAL
La Cistectomía Radical, por su parte, presenta tasas de supervivencia específica excelentes, pero con un 40 – 50 % de pacientes sobretratados.

TERAPIA ENDOVESICAL O CISTECTOMIA RADICAL
Con los datos previos; no existen recomendación establecida estándar para el tratamiento del CIS aislado.

CIS CONCURRENTE
El CIS suele asociarse con NMV-NMI de alto grado, o con NMV-MI hasta en un 45 al 65% de los casos.
En los casos de NMVNMI el tratamiento deberá basarse en la estratificación de riesgo clínico descrito en tablas previas.
En el caso de NMVMI el tratamiento estándar es la Cistectomía Radical aunque existen otras alternativas en función al estatus clínico y las particularidades del tumor. Comentaremos este tema de manera amplia en otro artículo

Resumen 
Las NMVNMI (pTa pT1) más CIS se tratara de acuerdo a la estratificación de riesgo clínico y otros parámetros individuales
La NMVMI (>pT2) se tratara mediante tratamiento radical u otras alternativas

NMVNMI: Neoplasia Maligna de Vejiga No Musculo Invasiva.
NMVMI: Neoplasia Maligna de Vejiga Musculo Invasiva.

CIS EXTRAVESICAL (Uretra Prostática / Vía Urinaria Superior)
Solsona et al demostraron que hasta un 63 % de los pacientes con CIS presentan compromiso extravesical al inicio o durante el seguimiento y que dicha afección empeora la supervivencia en comparación con el CIS aislado.
El CIS de la uretra prostática se considera clínicamente adverso solo si compromete el estroma prostático, lo cual constituye un pT4 y precisa tratamiento mediante Cistectomía Radical.
Los pacientes con afección del epitelio prostático pueden recibir tratamiento intravesical con BCG; la RTU Próstata puede mejorar la superficie de contacto de la uretra prostática con la BCG.
En los pacientes con afección del ductus prostático debería valorarse la Cistoprostatectomía Radical dado que los resultados con BCG son controversiales.
El CIS de la vía urinaria alta lo comentaremos en un artículo a parte.

Resumen 
Pacientes con CIS presentan hasta un 63 % de compromiso extravescial a inicio o al seguimiento
CIS en
- Uretra Estromal implica un pT4 y precisa Cistectomía Radical
- Epitelio Uretral: se puede ofrecer RTU P + I BCG
- Ductus prostático: se recomienda cistectomía

Agradecemos al Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí por la elaboración de la presente revisión sobre Cáncer de Vejiga

Dr. Luis Susaníbar Napurí
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El uso de la vacuna BCG en el cáncer de vejiga

El tratamiento primario del Cáncer de Vejiga es la RTU V de la cual como hemos visto se obtienen datos cruciales para decidir el manejo y seguimiento posterior en función a las características particulares del mismo.

Dada su particularidad anatómica la vejiga es susceptible de recibir tratamiento local. El acceso de la vejiga mediante catéteres permite la introducción de fármacos citotóxicos e inmunoterapia que a lo largo de los años han comprobado su eficacia en la disminución de tasas de recurrencia y de progresión de este tipo de tumor.
El siguiente apartado aborda el tratamiento adyuvante en el cáncer de vejiga mediante instilaciones vesicales.


Instilaciones con el Bacilo Calmette Guerin para el cáncer de vejiga (inmunoterapia)
Se fundamenta en la respuesta inmune local que genera el Bacilo de Calmette Guérin sobre las células tumorales, e implica el uso de la vacuna de BCG que es una forma viva atenuada del Mycobacterium tuberculosis. Las cepas más utilizadas en la actualidad son la Tice y la Connaught aunque históricamente han existido muchas más.

Estudios recientes parecen demostrar mayor eficacia de la cepa Connaugh, fundamentalmente en la terapia sin mantenimiento, pero las guías de la EAU concluyen que se requieren mayores estudios para aceptar esta afirmación y que en principio todas las cepas tienen resultados similares.

Resumen MU
Vacuna de Mycobacterium tuberculosis atenuada
La I-BCG induce respuesta inmune contra el tumor
Se acepta a día de hoy que todas las cepas tienen igual eficacia


Esquema gráfico que demuestra la respuesta natural del sistema inmune sobre los tumores en la economía del organismo. 1) Liberación de antigenos por el tumor. 2) Presentación de antigenos por CPA. 3) preparación y activación de CPA y Linfocitos T. 4) Tráfico de células T hacia el tumor. 5) Infiltración de linfocitos T en el tumor. 6) Reconocimiento de células cancinógenas por linfocitos T. 7) Muerte de células tumorales.

Uso
  • El I-BCG está contraindicada en el período postoperatorio inmediato para evitar el riesgo de complicaciones graves relacionadas con el bacilo vivo. El intervalo no debe ser inferior a 15 días.
  • La inducción se realiza bajo un calendario empírico de 6 semanas descrito en 1976 por Morales.
  • Böhle demostró que es necesario por lo menos un año de mantenimiento con BCG para que este tratamiento sea superior a Mitomicina para el disminuir el riesgo de progresión y recurrencia.
  • Existe evidencia que demuestra que el mantenimiento de BCG por 3 años disminuye las tasas de recurrencia comparado con 1 año de mantenimiento en pacientes de alto riesgo pero no en los de riesgo intermedio. Aún así, esta claro que no existen diferencias en cuanto a tasas de progresión y supervivencia global. 
  • Un calendario de mantenimiento propuesto por la EORTC es de tres instilaciones semanales en los meses 3, 6, 12, 18,24, 30 y 36.

Resumen MU
Se podrá instilar BCG por lo menos tras 15 días desde la RTU V
Inducción: Instilación de BCG semanal por 6 semanas
Riesgo Intermedio: I-BCG con mantenimiento mínimo de un año. (2 años adicionales carecen de valor)
Alto Riesgo: I-BCG con mantenimiento de 3 años mejora las tasas de recurrencia aunque sin afectar las tasas de progresión y supervivencia global
Calendario propuesto: 3 instilaciones por semana en los meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36


Dosis óptimaCon el fin de reducir la toxicidad de la BCG, el grupo CUETO no encontró diferencias globales respecto a eficacia con 1/3 de la dosis de BCG. Sin embargo se sugiere que en casos de tumores multifocales, el uso de dosis plenas es más eficaz. En contraparte, la dosis de 1/6 de BCG disminuye los resultados de prevención en recurrencia y no disminuye la toxicidad. La EORTC encuentra mayores tasas de recurrencia especialmente con 1/3 de la dosis si era dada solo por un año.

Resumen MU
1/3 de dosis de BCG igual eficacia clínica
En tumores multifocales se recomiendan dosis plenas


Contraindicaciones de la aplicaciónLas contraindicaciones absolutas de la inmunoterapia intravesical incluyen la inmunodeficiencia innata o adquirida (diabetes mellitus, insuficiencia renal en hemodiálisis, tratamiento prolongado con corticosteroides), tuberculosis activa, antecedentes de reacción sistémica a la terapia BCG y antecedentes de radioterapia a la vejiga.

La I - BCG debe postergarse en los siguientes casos: no ha transcurrido el tiempo suficiente desde la RTU V (<2 br="" e="" explicada="" fiebre="" hematuria="" itu.="" macrosc="" no="" pica="" semanas="">
Datos clínicos generalesLas I-BCG demuestran disminución en las tasas de recurrencias y de la progresión, sin embargo, su indicación esta confinada a NMNMI generalmente de alto grado, pues la Instilación con Qt tienen una eficacia probada contra los tumores recurrentes de bajo grado y tienen menos efectos secundarios.


Tabla. Recomendaciones según las guías clínicas de la EAU para el tratamietno adyuvante de tumores Ta T1.
TRATAMIENTO ADYUVANTE TUMORES Ta y T1.
Recomendación
GR
Se debe aconsejar a los fumadores con NMVNMI confirmado que dejen de fumar
B
El tipo de terapia adicional después de RTU V debe basarse en los grupos de riesgo que se muestran en la Tabla 1
A
En los pacientes con tumores de Bajo Riesgo y de Riesgo Intermedio con bajas tasas de recurrencia previa (menor o igual a una recurrencia al año) y puntaje de recurrencia esperado de EORTC <5 de="" font="" inmediata="" instilaci="" n="" quimioterapia="" recomienda="" se="" una="">
A
En pacientes con tumores de riesgo intermedio (con o sin instilación inmediata) se recomienda el tratamiento con BCG a dosis completa por 1 año (inducción más 3 instilaciones semanales a los 3,6 y 12 meses) o instilaciones de quimioterapia (el calendario óptimo no esta establecido) por 1 año. La elección de la terapia debe ser acorde al riesgo de recurrencia y progresión del paciente individual, así como la eficacia y los efectos secundarios de cada modalidad de tratamiento
A
En los pacientes con tumores de alto riesgo, se indica la dosis completa de BCG intravesical durante 1-3 años (inducción más 3 instilaciones semanales a los 3,6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses). El efecto beneficioso adicional del segundo y tercer año de mantenimiento se debe sopesar con los costes  y con los riesgosa
A
En pacientes con CIS en el epitelio de la uretra prostática, se puede ofrecer RTU de la próstata seguido por instilación intravesical de BCG
C
En los pacientes con muy alto riesgo de progresión tumoral debe considerarse la Cistectomía Radical inmediata
C
Pacientes con fracaso a la terapia de BCG se indicara Cistectomía Radical
B
Leyenda. RTU V: Resección transuretral del Vejiga. NMVNMI: Neoplasia maligna vesical no musculo invasiva. EORTC: European Organization for Research and Treatment of Cancer.


Tabla 1. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado.
ESTRATIFICACION POR RIESGO Y TRATAMIENTO RECOMENDADO
Risk Group
Characteristics
Treatment recommendation
Low risk
Primayr, solitary, Ta, G1* (PUNLMP, LG), < 3 cm, No CIS
One immediate instillation of chemotherapy.
Intermediate risk
All tumours not defined in the two adjacent categories (between the category of low and high risk)
One immediate instillation of chemotherapy followed by further instillations, either chemotherapy for a maximum of 1 year or 1-year full-dose BCG.
High risk
Any of the following: 
- T1 tumour
-G3 ** (HG) tumour
- CIS
- Multiple and recurrent and large (>3 cm) Ta, G1 G2 tumours (all conditions must be presented in this point) *
Intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years or cystectomy (in highest-risk tumours).
Highest risk
T1G3/HG associated with concurrent bladder CIS, multiple and/or large T1G3/HG  and/or recurrent T1G3/HG, T1G3 /HG with CIS in prostatic urethra, unusual histology of urothelial carcinoma, LVI
Radical cystectomy should be considered in those who refuse RC, intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years.
BCG failures
Radical cystectomy is recommended


Agradecimientos: Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí, Madrid Urología (MU), Madrid, España.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Tratamiento del cáncer de vejiga con instilaciones

El tratamiento primario del Cáncer de Vejiga es la RTU V de la cual como hemos visto se obtienen datos cruciales para decidir el manejo y seguimiento  posterior en función a las características particulares del mismo.

Dada su particularidad anatómica la vejiga es susceptible de recibir tratamiento local. El acceso de la vejiga mediante catéteres permite la introducción de fármacos citotóxicos e inmunoterapia que a lo largo de los años han comprobado su eficacia en la disminución de tasas de recurrencia y de progresión de este tipo de tumor.
El siguiente apartado aborda el tratamiento adyuvante en el cáncer de vejiga mediante instilaciones vesicales de manera extensa.

Quimioterapia intravesical para el cáncer de vejiga
QUIMIOTERAPIA INMEDIATA
La quimioterapia local inmediata (QtLI) o instilación intravesical inmediata, actúa bajo un efecto ablativo (quimiorresección), destruyendo las células tumorales circulantes y residuales tras la RTU V y las lesiones tumorales que hayan pasado desapercibidas y lesiones premalignas.

Datos
  • La QtLI reduce la tasa de recurrencia en comparación con la RTU V sola. La QtLI reduce la tasa de recurrencia a 5 años en 14 % (de un 59 a un 45 %).
  • El Número de Pacientes Necesarios a Tratar para prevenir una recurrencia a los 5 años es de solo 7 pacientes.
  • Es importante mencionar que solo se ha demostrado beneficio en pacientes con tasas de recurrencia menores o iguales a 1 año y un Score EORTC para Recurrencia menor a 5. En contraparte; los pacientes con tasas de recurrencia mayores de 1 y con Score EORTC para Recurrencia mayor a 5 no se benefician de la QtLI.
  • La mayoría de estudios que estudian estas premisas se han realizado con QtLI en las primeras 24 horas, aunque se recomienda que esta se realice en las primeras 2 horas post RTU V (no existe un nivel de recomendación establecido para esta premisa)
  • La Instilaciones con Quimioterapia solo disminuyen las tasas de recurrencia tumoral, sin afectar la historia natural de la enfermedad.

Resumen MU
- Pacientes con bajo riesgo no requerirían tratamiento adyuvante
- QtLI para pacientes de Bajo Riesgo y Riesgo Intermedio con tasas de recurrencia menor a 1 al año y Score EORTC menor a 5
Reduce la tasa de recurrencia en 14 %**
La NNT para prevenir una recurrencia al año es de 7
Deberá colocarse dentro delas primeras 24 horas y de preferencia dentro de las 2 primeras horas*


INSTILACION INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA ADICIONALLa necesidad de terapia adyuvante intravesical adicional depende del pronóstico para lo cual es indispensable la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo
En pacientes de bajo riesgo la QtLI reduce el riesgo de recurrencia y se considera un tratamiento estándar y completo (NE: 1A). Sin embargo, para los demás pacientes, la QtLI se considera un tratamiento incompleto debido a una alta probabilidad de recurrencia y / o progresión.
Datos
  • La QtLI reduce las recurrencias en pacientes de riesgo intermedio con un Score de Recurrencia EORTC < 5.
  • Existe evidencia de que Instilaciones Intravesicales de Quimioterapia Adicional (QtA) mejoran las tasas de recurrencia en pacientes de Riesgo Intermedio que han recibido previamente una QtLI. De igual manera, la Quimioterapia Adicional (en número suficiente) mejora también las tasas de recurrencia en pacientes que no recibieron QtLI.
  • Cabe mencionar que diversos estudios demuestran que las Instilaciones con BCG (IBCG) es superior en disminuir las tasas de recurrencia y que además son capaces de reducir las tasas de progresión; aún sí, sus efectos secundarios son mucho más importantes.
  •  La duración y la frecuencia de las instilaciones de quimioterapia aún sigue siendo un tema de debate.
  • La evidencia disponible no parece apoyar un tratamiento mayor al año. (NE: 3).

Resumen MU
La QtA reduce las tasas de recurrencia en pacientes en riesgo intermedio que han recibido QtLI
La QtA en número suficientes reduce las tasas de recurrencia en pacientes en riesgo intermedio que no han recibido QtLI
La IBCG es superior en disminuir las tasas de recurrencia en comparación a la QtA además disminuye las tasas de progresión


Tabla 1. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado por las guías clínicas de las EAU.

ESTRATIFICACION POR RIESGO Y TRATAMIENTO RECOMENDADO EAU
Risk Group
Characteristics
Treatment recommendation
Low risk
Primayr, solitary, Ta, G1* (PUNLMP, LG), < 3 cm, No CIS
One immediate instillation of chemotherapy.
Intermediate risk
All tumours not defined in the two adjacent categories (between the category of low and high risk)
One immediate instillation of chemotherapy followed by further instillations, either chemotherapy for a maximum of 1 year or 1-year full-dose BCG.
High risk
Any of the following: 
- T1 tumour
-G3 ** (HG) tumour
- CIS
- Multiple and recurrent and large (>3 cm) Ta, G1 G2 tumours (all conditions must be presented in this point) *
Intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years or cystectomy (in highest-risk tumours).
Highest risk
T1G3/HG associated with concurrent bladder CIS, multiple and/or large T1G3/HG  and/or recurrent T1G3/HG, T1G3 /HG with CIS in prostatic urethra, unusual histology of urothelial carcinoma, LVI
Radical cystectomy should be considered in those who refuse RC, intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years.
BCG failures
Radical cystectomy is recommended


Agradecimientos: Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí. Madrid Urologia. MU




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