Cálculo renal gigante

Los avances tecnológicos han permitido un desarrollo importante en técnicas endoscópicas, las cuales han ido ganando terreno sobre la cirugía abierta convencional, en todas las patologías clínicas, debido fundamentalmente a que suponen tratamientos seguros y mínimamente invasivos.
La nefrolitotomía percutánea (NLP) permite la extracción de cálculos grandes y gigantes a través de una comunicación entre la superficie de la piel y el sistema colector renal. Actualmente es un procedimiento que tiene indicaciones bien establecidas para el manejo de la litiasis renal, siendo considerada actualmente un procedimiento seguro, mínimamente invasivo y con buenos resultados clínicos. Siga leyendo guiado por el Dr. Fernando Susanibar.

Nefrolitotomía percutánea
INDICACIONES
·      Litiasis mayores de 3 cm de diámetro.
·      Fracaso de Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque.
·      Fracaso de Nefroureteroscopia flexible con laser.
·      Litiasis en pacientes con obstrucción de la Unión Uretero Pélvica.
·      Litiasis en un Divertículo Calicial.
·      Anormalidades anatómicas (cálculos en asta de ciervo, riñón en herradura…)

ALTERNATIVAMENTE
Para litiasis renales de 2 – 3 cm de diámetro las opciones de tratamiento incluyen la LEOC, la Ureteroscopia con laser flexible y la NLP.
La NLP tiene mayores tasas libres (o ausentes) de litiasis con un solo procedimiento, sin embargo el riesgo de morbilidad es mayor.

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTA:
·      Infección Tracto Urinaria.
·      Coagulopatía no controlada.

RELATIVA:
·      Cirugía renal transperitoneal previa la cual puede causar proyección retro renal de asas intestinales. (TAC previo es imperativo)
·      Riñón ectópico
·      Dismórfia severa.
·      Obesidad mórbida.

RESULTADOS
Para litiasis de pequeño tamaño la tasa libre de litiasis después del procedimiento es del orden del 90 – 95 %.

Para cálculo complejos en cuerno de ciervo la tasa libre de litiasis cuando se combina con LEOC post operatoria de los fragmentos residuales es de 80 – 85 %.


Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Dolor pélvico crónico en el varón


Dr. Luis Susaníbar
Nuestro especialista estará conversando sobre los últimos avances de la especialidad en el diagnóstico y tratamiento del dolor pélvico crónico del varón y la prostatitis.





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Previniendo las infecciones urinarias

Existen muchos mitos sobre cómo prevenir las infecciones de orina, por ejemplo hay médicos que aseguran que no beber agua "produce" infecciones de orina, o el utilizar bicicleta las favorece. Sigue leyendo y conoce qué conductas asumir para ayudar a tu organismo a prevenir una molesta infección de orina. 

¿Cómo prevenir las infecciones de orina?
Puedes adoptar las siguientes medidas recomendadas por la Clínica Mayo, para reducir el riesgo de infección de las vías urinarias:

  1. Bebe mucho líquido, especialmente agua. Beber agua ayuda a diluir la orina y garantiza que orinarás con mayor frecuencia, lo que permite expulsar las bacterias de las vías urinarias antes de que pueda comenzar la infección.
  2. Bebe jugo de arándanos rojos. Si bien los estudios no son concluyentes sobre las propiedades del jugo de arándanos rojos para evitar las infecciones urinarias, probablemente no sea dañino. Nosotros contamos con cápsulas de arándanos rojos productos de investigación en Urología Peruana 👍🏻
  3. Límpiate desde adelante hacia atrás. Hacerlo de esta forma después de orinar y evacuar los intestinos ayuda a evitar que las bacterias de la región anal se propaguen a la vagina y la uretra.
  4. Vacía la vejiga poco después de tener relaciones sexuales. También bebe un vaso lleno de agua para ayudar a expulsar las bacterias.
  5. Evita utilizar productos femeninos potencialmente irritantes. El uso de desodorantes en aerosol u otros productos femeninos (como las duchas y los talcos) en la zona genital puede irritar la uretra.
  6. Cambia tu método anticonceptivo. Los diafragmas o los preservativos sin lubricante o con espermicida pueden contribuir al crecimiento de bacterias.


Referencia: Mayo Clinic





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Cuando el pene se queda en erección permanente

Existen ocasiones muy raras en las cuales el pene se queda en erección de manera permanente por muchos minutos o incluso horas, esta condición se denomina priapismo y es una emergencia urológica que debemos conocer. 

Conociendo el priapismo
El priapismo se define como una erección prolongada y no deseada, en ausencia de deseo o estímulo sexual, que dura más de 4 horas.

Epidemiología
La incidencia del priapismo es de 1.5 por 100 000, con picos de edad entre los 5-10 y 20-50 años.

Clasificación
Hay dos tipos de priapismo. El priapismo de bajo flujo o el priapismo isquémico resultado de la disminución del drenaje venoso y linfático del cuerpo cavernoso y el priapismo de alto flujo o no isquémico resulta del flujo sanguíneo arterial no regulado, a menudo relacionado con el trauma. La principal complicación del priapismo es la disfunción eréctil y el objetivo de un manejo rápido es evitar esto y la posible morbilidad psicológica.
Priapo, dios menor griego de la fertilidad. Se le representa habitualmente con el pene en erección perpetua o fálica, como símbolo de la fuerza fecundadora de la naturaleza. 

Fisiopatología
El priapismo que dura 12 h causa edema intersticial trabecular, seguido de la destrucción del endotelio sinusoidal y la exposición de la membrana basal a las 24 hr; posteriormente la formación de trombos sinusoidales, la necrosis de células del músculo liso y la fibrosis a las 48 h.

Evaluación
- Prueba de suero: para excluir la anemia drepanocítica, la leucemia y la talasemia.
- Muestras de sangre cavernosa: para determinar el tipo de priapismo.
- ECO Doppler color: de la arteria cavernosa y de los cuerpos cavernosos.
Se encontrará: reducción del flujo sanguíneo en el priapismo isquémico; ruptura de la arteria con acumulación de sangre alrededor del área lesionada en el priapismo no isquémico. * El ECO doppler color no es esencial para el diagnóstico del priapismo isquémico, y no debería retrasar el tratamiento.

ETIOLOGIA
Las causas son primarias (idiopáticas) o secundarias, que incluyen:
- Terapia de inyección intracavernosa: papaverina; PGE1.
- Drogas: bloqueadores A; antidepresivos; antipsicóticos; psicotróficos; tranquilizantes; ansiolíticos; anticoagulantes; drogas recreativas; alcohol
exceso; nutrición parenteral total.
- Tromboembólico: enfermedad de células falciformes; leucemia; talasemia; grasa émbolos
- Neurogénico: lesión de la médula espinal; neuropatía autonómica; anestesia.
- Trauma: lesión peneana o perineal, que da lugar a la arteria cavernosa
laceración o formación de fístulas arteriovenosas.
- Infección: malaria; rabia; picadura de escorpión, sepsis genitourinaria.
- Otro: cáncer de próstata o vejiga que se extiende al pene; amilosis.



Una de las causas más frecuente del Priapismo de Bajo Grado lo constituye los fármacos Intracavernosos en el tratamiento de la Disfunción Eréctil. Existe más riesgo en la terapia combinada. 







PRIAPISMO DE BAJO FLUJO - ISQUÉMICOSe debe a venooclusión (presiones intracavernosas de 80-120 mmHg) y se considera un síndrome compartamental peneano, con hipoxia, acidosis y fibrosis del cuerpo cavernoso progresivo y tiempo dependiente.

Datos ClínicosUn hombre con priapismo isquémico puede reportar historia de enfermedad de células falciformes o alguna discrasia hematológica; en ocasiones existe historia de episodios de priapismo dolorosos en la niñez o adolescencia. Este tipo de priapismo es frecuente con el uso de inyección de fármacos vasoactivos o su combinación (alprostadilo, papaverina u fentolamina), drogas recreacionales, drogas centrales para la depresión y psicosis.

Manifestación
La forma más común que se manifiesta como una erección rígida y dolorosa, con flujo sanguíneo cavernoso ausente o bajo. El priapismo isquémico > 4 h requiere intervención de emergencia. El análisis de gases en sangre muestra hipoxia y acidosis.

Típicamente encontraremos valores de pO2 < 30mmHg, pCO2 > 60mmHg, y pH< 7.25

PRIAPISMO DE ALTO FLUJO - NO ISQUÉMICO Es debido a un flujo sanguíneo arterial no regulado, que presenta una erección semirrígida e indolora.

Datos clínicos Por lo general, debido a un traumatismo (deporte, coital o injurias) y desarrollo posterior de la fístula y por lo general autolimitado.
Otras causas deben ser sospechadas por la historia clínica relacionada a infiltración maligna del cuerpo cavernoso provocando fístula arterio corporal (infiltración de cáncer de próstata o vejiga o linfoma metastásico). Hay que recordar, que el tratamiento del priapismo isquémico mediante Shunts puede provocar priapismo de alto flujo.

Manifestación
La erección típicamente es no dolorosa o tolerable. En algunos casos los pacientes se presentan tardíamente debido a que no tienen prácticamente síntomas molestos pudiendo pasar incluso días desde el evento traumático.

El análisis de gases en sangre muestra resultados similares a la sangre arterial. Típicamente con pO2 > 90 mmHg, pCO2 < 40 mmHG, y pH cerca a 7.40

LaEcografía Doppler de Pene es suficiente para confirmar el diagnóstico; se muestra un flujo arterial cavernoso normal y se puede mostrar además la fístula arteriolo sinusoidal.
La arteriografía también podría confirmar el diagnóstico, pero solo debería utilizarse cuando se va a realizar en paralelo un tratamiento mediante embolización.

PRIAPISMO RECIDIVANTE Es más comúnmente visto en la enfermedad de células falciformes. Por lo general, el flujo es alto, pero puede cambiar a bajo flujo con anoxia.

Priapismo recidivante y Enfermedad de Células Flaciformes La etiología más frecuente para la presentación de priapismo en adultos es la ECF constituyendo un 23 % de los casos. Handbook Parson
La prevalencia de priapismo en pacientes con enfermedad de células falciformes es de un 29 – 42 % y un 66 % de los hombres con enfermedad de céulas falciformes asociada a priapismo han presentado episodios previos; generalmente en la niñez o en la adolescencia. La presentación del priapimo en estos pacientes pueden ser condicionados por erecciones nocturnas normales o estresores específicos como la deshidratación, la fiebre o temperaturas ambientales frías.
Los pacientes con ECF con presentación de priapismo isquémico de más de 4 horas suelen haber tenido episodios de priapismo isquémico en le pasado (una tercera parte). 
TRATAMIENTO DEL PRIAPISMO Medidas básicasLos paquetes de hielo, las duchas frías y el ejercicio (robo arterial) pueden ser beneficiosos en las primeras etapas.

TRATAMIENTO PRIAPISMO DE BAJO FLUJOEl Priapismo de bajo flujo se considera un síndrome compartamental con hipoxia, acidosis, necrosis y fibrosis de los cuerpos cavernosos, progresiva y tiempo dependiente.

Se deben descomprimir urgentemente los cuerpos cavernosos mediante la aspiración de sangre intracorporea (fracciones de 5 ml con una aguja de mariposa de calibre 18-20 hasta que se obtenga sangre roja oxigenada). Si esto no ocurre después de 10 minutos, se debe proceder a la inyección intracavernosa de agonista A1-adrenérgico (fenilefrina 100-200mcg - 0.5-1mL de una solución de 200mcg / mL hasta un máximo de 1mg) cada 5-10min hasta la detumescencia (pérdida de erección) ocurre. Se deberá monitorizar la PA y el pulso durante la administración del medicamento. La terbutalina oral puede ser un tratamiento efectivo para los casos relacionados con la inyección intracavernosa. La anemia drepanocítica requiere, además, una rehidratación, oxigenación, analgesia y aporte hematológico agresivo (considerar la exanguino transfusión).

RECOMENDACIONES DE MADRID UROLOGIA
La aspiración por si sola es insuficiente para resolver el priapismo en 36 % de las veces. La aspiración con inyección de alfa agonistas tiene una tasa de éxito mayor de hasta un 81 %.
Si la aspiración y la fenilefrina fracasan después de 1 h, se intenta la intervención quirúrgica con derivación y biopsia. Este procedimiento se deberá realizar en sala de operaciones y con bloqueo peneano.

SHUNT PROXIMAL
Se procederá a la punción con aguja de biopsia – TruCut- con remoción percutánea de albugínea del tejido del cuerpo esponjoso distal bajo la técnica de Shunt de Winter. Alternativamente, se puede realizar una incisión simple (Shunt de Lue) o múltiple (Shunt de Ebbehoj) con cuchillete a través del cuerpo del glande, evitando la uretra. También es factible realizar un corte transversal en el dorso del glande para exponer la parte del distal del cuerpo cavernoso y entonces ecindirlas directamente (shunt de Al-Ghorab)



Shunts proximales. En la imagen la técnica con aguja de biopsia de Winter y la técnica de Ebbehoj con bisturí. Estas técnicas evitan la uretra. 




Shut proximal. Técnica de Al-Ghorab.

Shut distal:
Si no hay respuesta, se puede considerar la derivación o shunting corpo - sanefo tunelizando y anastomosando la vena safena a los cuerpos cavernoso (Shunt de Grayhack) También se puede realizar un Shunt corpo cavernoso – cuerpo esponjoso (Shunt de Quackles)



Shuts distales. A la izquierda el shunt Corpo - Safeno de Grayhack y a la derecha el shunt Corpo esponjoso de Quackles. 


Protesis de pene Si esto falla o la presentación es tardía o muy evolucionada (después de 48-72 hr), discuta con el paciente el implante de una prótesis peneana. El implante de la prótesis de pene tratará tanto el priapismo como la DE inevitable y a su vez evitara la dificultad y las altas tasas de complicación secundarias al implante diferido, cuando la fibrosis del pene se haya establecido.

TRATAMIENTO PRIAPISMO DE ALTO FLUJO El tratamiento conservador se recomienda en la mayoría de los casos. La presentación traumática o tardía requiere de arteriografía y embolización de la arteria pudenda interna o selectiva con coágulo de sangre autóloga o grasa, con un 90 % de tasas de éxito, aunque 33 % de los pacientes tratados recurren y 15 – 20 % presenta disfunción eréctil independientemente del material utilizado. En algunos casos la ligadura de la fístula puede ser necesaria. Algunas series demuestran la respuesta a la deprivación androgénica durante 2 – 6 meses; se postula que el hipogonadismo resultante puede suprimir las erecciones nocturnas de manera que permite la reparación espontanea de la fístula.

PRIAPISMO RECURRENTE Fundamentalmente se debe optimizar el manejo hematológico de la enfermedad de células falciformes para reducir la frecuencia de los ataques.

Puede ser útil el uso de supresores androgénicos, o la etilefrina oral. Algunos pacientes pueden ser instruidos a usar inyección intracavernosas de Fenilefrina para manejar los eventos recurrentes. Otra estrategía es el uso de Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 (IPD5) bajo el concepto de mejorar la concentrarción de Fosfodiesterasa 5 en la célula como regulador natural de la erección.

Los pacientes con priapismo secundario a erección reflexogénica en el contexto de Lesión Espinal con arco parasimpático sacro pueden ser manejados con Baclofeno. No esta claro si este tipo de Priapismo es Isquémico o No Isquémico.

Complicaciones: el 90% del priapismo que dura más de 24 h desarrolla DE completa.
Referencias:
Handbook of Urology. J. Kellogg Parson, J.B. Eifler y M. Han. Edición 2014
Urology at a Glance. Edición 2014. Axel. S Merseburger, Makus A Kuczyk y Judd W. Moul.
Oxford Handlook of Urology. Edición 2015.
ABC of Urology. Nethercliffe, Janine, Dawson, Chris. Edición 2012



Autor: Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología – Oncología – Medicina Sexual.

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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El dolor de la vejiga

La cistitis intersticial es una entidad mal definida y de la cual a la fecha no se conoce la causa que la produce; de ahí que el tratamiento sea complejo y muchas veces insuficiente, ocasionando en la persona que la sufre desazón, catastrofización y la tendencia a abandonar la terapia.

Síntomas de la cistitis intersticial
La presentación clínica, el como las personas manifiestan la enfermedad, no tiene una presentación clásica ni es uniforme, variando la sintomatología en gravedad y naturaleza, pudiendo ser muy leves o muy intensos, incluso llegando a ser desesperantes y limitantes.

El inicio de los síntomas es a menudo, pero no invariablemente, agudo, y el paciente a veces puede describir el momento en que comenzaron los síntomas.

Los pacientes a menudo asocian el inicio de los síntomas con una infección específica del tracto urinario (ITU), cateterización o cirugía de vejiga o pelvis.

Muchas mujeres asumen en nuestro medio, que el problema principal es una infección mal curada, y se someten a largos tratamientos antibióticos sin resultado satisfactorio.


SÍNTOMAS
Los más frecuentes son:
• Frecuencia urinaria incrementada, urgencia y dolor.
• Sensación de presión, incomodidad o dolor en la pelvis.
• Un vago sentido de vaciamiento incompleto de la vejiga.
• Una sensación constante de necesidad de anular, o una compulsión de anular.
• La dispareunia, la angustia relacionada con el sexo y la disminución de la libido y la frecuencia del orgasmo también son comunes.

La cistitis intersticial se caracteriza por períodos de exacerbación seguidos por períodos variables de remisión; algunos pacientes tienen períodos completamente asintomáticos intercalados con erupciones. Los síntomas pueden variar diariamente o semanalmente o pueden ser constantes e implacables durante meses o años y luego se resuelven espontáneamente con o sin terapia. La remisión espontánea ocurre en hasta el 50% de los pacientes a una media de 8 meses. En las mujeres, los síntomas pueden fluctuar en relación con el ciclo ovulatorio. Al igual que con otras afecciones autoinmunes, algunas mujeres embarazadas pueden experimentar períodos de remisión durante el segundo y tercer trimestre, lo que apoya aún más una fisiopatología mediada por el sistema inmunitario.

La característica más prevalente de la cistitis intersticial es la presencia de síntomas del tracto urinario inferior que son predominantemente irritativos, incluyendo la frecuencia urinaria en asociación con diversos grados de dolor. Si bien para muchos investigadores el número exacto de micciones, de día o de noche, no es importante; sin embargo, los criterios del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés), más de 8 micciones por día se consideran adecuadas para su inclusión en estudios clínicos.

La frecuencia diurna en ausencia de nicturia no es característica de la cistitis intersticial.
La ausencia de nicturia significativa puede sugerir un diagnóstico alternativo (p. Ej., Urgencia sensorial).

La incontinencia urinaria es bastante rara. Los pacientes con una queja primaria de incontinencia pueden requerir una evaluación adicional, incluidos los estudios urodinámicos.

El DOLOR con el llenado de la vejiga es un hallazgo común que puede reproducirse urodinámicamente o con cistografía. Los pacientes pueden reportar dolor pélvico constante o dolor relacionado con la vejiga llena. Tal dolor a menudo se alivia parcial o totalmente al vaciar.

La disuria (dolor al vaciar) puede asociarse con cistitis intersticial; sin embargo, este es un síntoma distinto que puede implicar otro diagnóstico y sugiere que está indicada una evaluación adicional del tracto urinario inferior y del tracto genital.

La dispareunia es común en hasta el 50% de las mujeres.

Los pacientes con cistitis intersticial tienen una alta incidencia de afecciones asociadas, que incluyen alergias, síndrome del intestino irritable, fibromialgia y vulvitis focal. Una superposición emocional y psicológica sustancial a las quejas, debido a la duración y severidad de los síntomas, puede o no estar presente.

En los varones debe considerarse el diagnóstico de dolor pélvico crónico.


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Referencia: Medcsape e ICS.

Cuando la prostatitis impide el sexo

Tengo prostatitis. ¿Debería evitar tener relaciones sexuales? ¿Tener relaciones sexuales empeora la afección?

Tener prostatitis no impide tener sexo
No es necesario que evites las relaciones sexuales cuando tienes prostatitis (hinchazón e inflamación de la glándula prostática).
En general, el sexo no empeora la prostatitis. Sin embargo, algunos hombres con prostatitis sienten dolor al eyacular. Esto puede interferir en el disfrute del acto sexual.
A menudo, la prostatitis es consecuencia de infecciones bacterianas, pero en general no es causada por algo que pueda trasmitirse a tu pareja durante las relaciones sexuales. En raras ocasiones, la prostatitis se debe a una infección de transmisión sexual (ITS). Si tienes signos de una infección de transmisión sexual, como llagas en los genitales o secreción anormal en el pene, evita las relaciones sexuales hasta que hayas consultado al médico.
La prostatitis y otras afecciones con síntomas parecidos pueden deberse a varias causas. Algunas pueden tener graves consecuencias si no se las trata. Si tienes dolor pélvico, dificultad o dolor al orinar, o dolor al eyacular, consulta con tu médico.
La prostatitis NO se contagia..!


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Cuando el pene rojo es por cáncer

El término balanopostitis (BP)hace referencia a todos los procesos inflamatorios que afectan al glande y el prepucio, independientemente de la causa que los produzca. Las BP son motivo frecuente de consulta urológica, muchos incluso acuden por la emergencia con irritaciones agudas incómodas.
Hoy conversaremos sobre la balanitis por Eritroplasia de Queyrat.

Eritroplasia de Queyrat
Es un tipo de balanitis poco frecuente, que se presenta mediante una lesión rojiza en el glande o prepucio, usualmente en varones mayores de 40 años no circuncidados. Se presenta como una lesión o múltiples placas eritematosas bien delimitadas, aterciopeladas, húmedas con erosiones y úlceras en su interior. La aparición de un nódulo o úlcera más profunda dentro de la lesión sugiere degeneración o Ca invasivo.

Diagnóstico
Es muy difícil de diferenciar a simple vista de otros tipos de balanitis, por lo que amerita siempre la realización de exámenes que confirmen el diagnóstico. 
Deben realizarse siempre cultivos para hongos y bacterias, descartando la presencia del virus del herpes y papiloma.
Deberá comprobarse siempre mediante biopsia, que en el 10% de las lesiones detecta un Cáncer invasivo.

Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Este tratamiento es válido y recomendado para todo tipo de balanitis. Deberá mantenerse la zona seca, limpia y aireada la mayor parte del tiempo.
La limpieza se debe hacer con jabones para piel masculina, evitar jabones y líquidos de ph ácido, y tampoco utilizar jabones medicados.
Usar abundante agua de preferencia tibia, y secar con toalla, nunca con papel.
Si existe fimosis, anillo fimótico, o heridas que impidan la retracción adecuada del prepucio, evítalo..!

SOLUCIONES
No se recomiendan
ANTIBIOTICOS
No recomendados
ANTIGUNGICOS
No recomendados
CREMAS
IMIQUIMOD, de utilidad variable

CIRUGIA
Puede utilizarse la microcirugía de Mohs, fotovaporización láser, electrofulguración, crioterapia o fotodinámica.
El varón con placas eritematodsas, sean o no Queyrat, debe someterse a cirugía de cisrncisión.



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Publicamos todos los días...!

Cirugía láser de próstata