Cálculo renal revisitado

Los cálculos renales conocidos como litiasis renal se forman en el riñón de personas susceptibles a hacerlos. Éstos cálculos pueden quedar en el riñón o desplazarse por los uréteres, la vejiga y la uretra. Al desplazarse pueden producir obstrucción y con ello ocasionar gran dolor, conocido como cólico renal. A continuación les dejo algunas características de los cálculos renales.

Litiasis renal y sus principales características 
• La mayoría de personas que procuran un médico urólogo por supuestos cálculos no los tienen, los dolores que lo llevan a buscar ayuda profesional usualmente se deben a causas extrarrenales.
• La mayoría de cálculos renales son eliminados de manera expontánea incluso sin que la persona se de cuenta de ello.
• La mayoría de cálculosen el RIÑÓN que deben ser tratados tienen más de 5 mm, el tratamiento va a depender del tamaño y la localización de los mismos.
• Los cálculos localizados en el RIÑÓN que tengan entre 5 mm centímetros y 2 cms. pueden ser tratados con LITOTRICIA o con cirugía LASER endoscópica; ya los cálculos mayores a 2 cm deberán ser tratados con NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA o cirugía ABIERTA.
• Los cálculos localizados en el URÉTER si son menores de 1 cm pueden ser tratados con LITOTRICIA, aquellos mayores o que estén impactados en el lumen deberán ser tratados con cirugía endoscopica LASER o en algunos casos con cirugía Laparoscopica.
• Todos los cálculos en VEJIGA deberán ser tratados con cirugía endoscópica y litotricia LASER.
• Si usted expulsa un cálculo o si es extraído, deberá ser analizado nuclear mente para conocer sus componentes e instaurar un tratamiento con medicinas para evitar su formación.

Si usted desea conocer más sobre esta enfermedad no dude en llamarnos y separar una cita con nuestro especialista el doctor Luis Susanibar.
TEL.: (01) 332-4009 Y (01) 424-9311
Atención de lunes a sábado, 9 am a 9 pm.




Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 989662887
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Cuanto cuesta una prótesis peniana

Esta es una pregunta bastante frecuente que se hacen los varones que tienen disfunción eréctil,  y si bien no es propósito de nuestro blog el análisis de costos, responderemos a este interrogante en el presente artículo.

Costes de la prótesis peniana para la disfunción eréctil
PRIMERO DEBEMOS TENER UN CORRECTO DIAGNÓSTICO..!
Muchos pacientes acuden a la consulta pensando que tienen disfunción eréctil, y grande su sorpresa cuando al final del evaluación llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es errado, que son portadores de disminución de la libido, de eyaculación precoz, o una combinación de estas enfermedades. No es raro tampoco que el paciente no tenga disfunción eréctil.
Existen además diversos grados de disfunción eréctil, y para cada tipo de severidad de la enfermedad el tratamiento es diferente, solo reservándose el uso de prótesis en casos de enfermedad severa o cuando el tratamiento medicamentoso sea con pastillas o ampollas, ya no surten efecto.
MUCHOS piensan que la prótesis incluso conseguirá aumentar sus dimensiones en largo y ancho, nada más alejado de la realidad..!

COMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO..?
El médico encargado del diagnóstico adecuado de disfunción eréctil es el UROLOGO, y usted debe estar seguro que tiene al frente a un especialista en urología cuando busca solucionar su problema de disfunción eréctil. Si bien los médicos generales y otros especialistas tienen nociones de la enfermedad, no tienen la suficiente capacidad ni experiencia para resolver un problema tan delicado como el de la sexualidad del varón.

Las recomendaciones de las asociaciones internacionales de Urologia como la Europea (EAU) y la Norteamericana (AUA), recomiendan la realización de una evaluación urológica y psicológica para determinar el grado de severidad de la disfunción eréctil de la persona. Serán necesarios aparte de la entrevista con el médico y el psicólogo, la realización de pruebas de orina, sangre, semen y algunas pruebas de imágenes para la evaluación de la sexualidad del varón. También es recomendable la aplicación de cuestionarios de función sexual que usted podrá encontrar en nuestro blog.
Una vez definido el tipo de disfunción eréctil, se decide el mejor tratamiento para el paciente, SOLO en casos severos debemos recordar que se recomendará el uso de una prótesis.

COMO FUNCIONA UNA PRÓTESIS PENIANA..?
Una prótesis es un aditamento que se coloca dentro del organismo de una persona con diversos fines: estético como en el caso de las prótesis de mama, y funcionales como en el caso de la prótesis peniana; en este último caso lo que se busca es producir una erección adecuada que es deficiente en la persona. La prótesis peneanas se colocan dentro de los cuerpos cavernosos del pene, y dependiendo del tipo de prótesis, el mecanismo que produce la erección. Las hay flexibles e inflables.

ANALIZANDO LOS COSTOS
El análisis de costos de la colocación de prótesis peneana es sencillo, se deben considerar tres aspectos:

  1. el costo de la prótesis, 
  2. el costo de la clínica y,
  3. el costo de los honorarios profesionales.

El costo de la prótesis es variable, siendo las más económicas las prótesis maleables, que dependiendo de la marca o tipo cuestan un promedio de $1800; ya las prótesis de 2 y 3 cuerpos, por poseer mecanismos más complejos, son mucho más caras.

El costo de la clínica y hotelería va a depender del lugar donde usted y su cirujano decidan realizar la cirugía, y posiblemente sea el costo más variable de todos. Es menester de usted decidir adecuadamente el nosocomio donde realizará la cirugía.

Los honorarios médicos también van a ser variables, sobre todo va a depender del tipo de prótesis que usted se colocará, ya que mientras más compleja sea la prótesis, la colocación es técnicamente más complicada, y supone mayor entrenamiento por parte del profesional, lo que aumentará definitivamente los costos.

Finalmente debe recordar que NINGÚN SEGURO PRIVADO cubre este procedimiento, le recomiendo conversar ampliamente con su urólogo antes de la cirugía.


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Manchas blancas en el pene

Un motivo de gran preocupación para alguno de nuestros pacientes, es la aparición de manchas blancas en el glande o el prepucio, las cuales no mejoran con los tratamientos usualmente brindados por los colegas. En alguno de estos casos se puede estar hablando de la enfermedad conocida como liquen escleroso.

Líquen esclerosogenital
El liquen escleroso (lichen sclerosus) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y mucosas, caracterizada por una atrofia de la epidermis de origen autoinmune. También llamado liquen escleroatrófico, afecta a cualquier parte del organismo, si bien es más frecuente en el área gentital masculina(liquen escleroatrófico balanoprepucial) o femenina (líquen escleroatrófico ano vulvar). Se puede presentar a cualquier edad y generalmente es más frecuente en el adulto joven, teniendo predilección por el sexo femenino.
Síntomas
La característica de esta enfermedad es la presencia de manchas blancas numulares, placas hipocrómicas color madreperla a las cuales van asociados otros síntomas como:


Penodinia o dolor de glande y pene
Eritema o enrojecimiento
Balanitis crónica
Fimosis
Dificultad miccional
Dolor durante el coito
Debemos considerar siempre dentro de los diagnósticos diferenciales (es decir de que otra enfermedades podemos estar enfrentando) al vitiligo genital y la melanosis genital, siendo que estas lesiones pueden aparecer con relativa frecuencia en diabéticos.

Tratamiento
Si la lesión es asintomática, generalmente no se necesita tratamiento, siendo la principal incomodidad la persistencia de la depigmentación.
Pueden utilizarse corticoides potentes como la hidrocortisona o el clobetasol, uso que debe ser estrictamente vigilado por un médico.
Los retinoides como el acitretin y el isotretinoin han mostrado buenos resultados, si bien el efecto de los corticoides es similar y mucho más barato.
Si existe presencia de prepucio redundante o fimosis, se recomienda la cirugía de postectomía /(circunsición).

Las cremas polivalentes, es decir aquellas con múltiples sustanxcias tipo cuadriderm, tridermm, tetrraderm, notil, y muchos etcs; NO deben ser utilizadas.
El manejo es muchas veces interdiscipinario (urólogo, dermatólogo, patólogo) y en raras ocasiones es necesaria una biopsia





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Cirugía de cáncer de vejiga asociada a la radioterapia

En cáncer de vejiga es uno de los tipos de cáncer de más difícil tratamiento, Fernando Susaníbar nos explica cuando es necesaria la utilización de radioterapia para complementar la cirugía.

Cistectomía radical y radioterapia
Abreviaturas útiles en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
RT: Radioterapia


RADIOTERAPIA PREQUIRURGICA
Teóricamente la administración de radioterapia preoperatoria permitiría tener células  tumorales menos viables durante la manipulación quirúrgica posibilitando la reducción de márgenes quirúrgicos con la posible disminución de la recidiva local.
Aún así, hay que recordar que el fracaso terapéutico de la CR viene dado por la presencia de metástasis a distancia y no por la recidiva local de manera que la inefectividad de la radioterapia para controlar la metástasis ha hecho abandonar su uso.

Datos
A la fecha existen seis estudios aleatorizados antiguos que no ofrecen beneficio en cuanto a supervivencia de la radioterapia preoperatoria sobre la cistectomía radical sola*, aunque se ha observado una disminución en el estadio tumoral a las 4 - 6 semanas hasta en un 30 - 60 % de los casos.

EAU (opinión europea)
No se debe ofrecer como terapia complementaria para incrementar la supervivencia.
Se podría ofrecer en pacientes susceptibles de CR con el fin de disminuir el estiaje en 4 a 6 semana.
Recomendación global: No esta justificada.

* Widmark, A., et al. A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol, 2003. 42: 567. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14596515


RADIOTERAPIA POST QUIRURGICA E INTRAOPERATORIA
Teóricamente la Radioterapia podría administrarse tras la cistectomía en pacientes con alto riesgo de recidiva con el fin de controlar microfocos residuales o células viables dentro del lecho quirúrgico.

Datos
En general podemos decir que el uso de la radioterapia intraprostatica y post quirúrgica puede aumentar el número complicaciones debido al compromiso del campo, de la suturas y las asas intestinales utilizadas en las veo vejigas.

EAU: No existe recomendación.
Recomendación global: No se recomienda.

Autor: Fernando Susaníbar.



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Pérdida de orina luego de la cirugía de próstata

Las pérdidas de orina pueden suceder como una consecuencia de la cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata, independientemente de la técnica elegida, sea esta abierta, laparoscópica robótica o no robótica. La pérdida involuntaria puede producir problemas de la piel al rebasar la orina, limitando la actividad física e interfiriendo con el desempeño sexual; todo ello puede comprometer incluso, la autoestima.
Conozca un poco más de este interesante tema de manos de nuestro especialista en Cáncer el Dr. Fernando Susaníbar.


Incontinencia urinaria posterior a la cirugía del cáncer de próstata
En la bibliografía médica y no médica existen muchas definiciones de "continencia" y la que más se acerca para fines del presente texto es "la no utilización de absorbentes".

Queremos hacer la observación que la incontinencia a la que nos referiremos en el presente artículo es al respecto de la presentada en pacientes sometidos a cirugía contra el Cáncer de Próstata, y no por hiperplasia prostática benigna.

PERDIDA INVOLUNTARIA
Perder orina luego de una cirugía puede ser un evento pasajero o permanente, y para que se presente va a depender de muchos factores como por ejemplo el tiempo transcurrido desde la cirugía, del tipo de incontinencia, de la manera cómo se evalúa la continencia, de la experiencia del cirujano y de las características del tejido prostático operado.

NO EXISTEN FACTORES DE RIESGO
Ninguna causa antes de la cirugía puede prevenir la ocurrencia de la incontinencia, en el intraoperatorio es de gran valor obtener un campo quirúrgico exangue para permitir la sección de la unión prostatouretral de manera meticulosa, cuidando el rabdoesfíncter. El post operatorio se beneficia con la realización de los ejercicios de Kegel.

FISIOPATOLOGIA
Tres puntos claves en el posible origen son:

  1. lesión del esfínter queproduce una incontienncia de esfuerzo
  2. Presencia previa de inestabilidad del detrusor
  3. estenosis de la anastomosis

Deberá siempre considerarse diagnósticos asociados como hiperactividad del músculo detrusor, e incompetencia esfincteriana

EL DIAGNOSTICO
La anamnesis es fundamental, un dato importante es el uso de alfa bloqueadores que pueden exacerbar la pérdida urinaria, estos medicamentos son muchas veces utilizados en el intento de "mejorar" el cuadro clínico, produciendo un efecto opuesto.
Es importante considerar el número de absorbentes utilizados así como la frecuencia de episodios, y su relación con el sueño (enuresis), nosotros fomentamos el uso de un diario miccional, una herramienta diagnóstica simple que aporta datos muy importantes en todo problema miccional.

EVALUACION
Valorar la presencia de infecciones, la anatomía urinaria mediante una ecografía y sobre todo valernos de estudios funcionales como la uroflujometría y urodinamia. Los estudios de presión flujo son importantes antes de decidir el tratamiento quirúrgico complementario.

QUE OTRA COSA PUEDE SER ADEMAS DE UNA CONSECUENCIA DE LA CIRUGIA
Estenosis de la anastomosis
Inestabilidad del músculo de la vejiga
Incontinencia de esfuerzo pura

TRATAMIENTO
  1. Suspender alfa bloqueadores (OJO)
  2. Urofisioterapia y entrenamiento del piso pélvico
  3. Limitación de ingesta hídrica
  4. Micción programada (horario miccional)
  5. Estimular la micción antes de cualquier actividad vigorosa
  6. Calmar al paciente, en palabras de Luis Susaníbar Pérez: "la pérdida urinaria posterior a una cirugía de cáncer de próstata pareciera ser la norma, y la norma nos enseña que la mayoría de los pacientes mejorarán con el tiempo"
FÁRMACOS
Los alfa agonistas no son ideales en casos de incontinencia de esfuerzo, los anticolinérgicos ayudan en casos de presentarse inestabilidad del músculo detrusor. 

CIRUGIA
Debe esperarse prudencialmente al menos un año si no existe mejoría, y alargarse  el tiempo hasta los dos años en casos de presentarse mejoría progresiva. 
Antes de operar es fundamental realizar las pruebas funcionales y descartar todo tipo de estenosis.
La cirugía de Esfínter Urinario Artificial es el estándar.

PRONOSTICO
La mayoría de varones recupera la continencia en el tiempo,  existen pacientes con estenosis resistentes severas que deben primero tornarse incontinentes totales para posterior a ello realizar la colocación de un esfínter artificial, noticia esta última que no es bien tomada por los pacientes,


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Nuevos tratamientos para el varón con problemas urinarios

El tratamiento de los molestos síntomas urinarios que experimentan los varones con el paso de los años ha ido cambiando a medida que surge nueva tecnología, en este artículo comentaremos brevemente los últimos avances en el tratamiento de los síntomas urinarios bajos masculinos.


Terapia mínimamente invasiva emergente para el tratamiento de los síntomas urinarios bajos en los varones.
"Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son una de las afecciones no malignas más comunes y problemáticas que afectan la calidad de vida en los hombres a medida que pasan los años. En la actualidad contamos con un amplio espectro de opciones médicas y quirúrgicas establecidas para aliviar los molestos STUI. Es fundamental considerar los eventos adversos de la medicación como la morbilidad generada por las modalidades de tratamiento quirúrgico, debiéndose contrapesar con la eficacia. Las nuevas opciones de tratamiento mínimamente invasivas pretenden ser efectivas, idealmente para realizarse en un entorno ambulatorio bajo anestesia local y ofrecer un perfil de seguridad más favorable que las técnicas de referencia existentes." Dr. Giussepe Magistro. Emerging Minimally Invasive Treatment Options for Male Lower Urinary Tract Symptoms.

INYECCION INTRAPROSTATICA
Las inyecciones intraprostáticas no son nada nuevo, existe evindencia en la literatura desde el año 1910, en la actualidad se siguen utilizando con fines específicos

BONTA - BOTOX
Se piensa que el mecanismo por el cual funciona el botox es la modulación neuronal, en urología ha sido aprobado su uso en hiperactividad del músculo detrusor, cistitis intersticial y disinergia vésico esfincteriana.
En la próstata produce una denervación química que resulta en la disminución del tamaño de la glándula, alterando a su vez la contractilidad de la misma, mejornado el flujo miccional como consecuencia de ello.
Nosotros tenemos varios casos con evolución satisfactoria utilizando dicha toxina. Siga el enlace y conozca sobre nuestra experiencia: BONTA en Urología Peruana

DISPOSITIVOS INTRAPROSTATICOS MECANICOS
Dos son los más conocidos, el UROLIFT (PUL) y el TIND

UROLIFT
El sistema UroLift consiste en un dispositivo aplicador y un implante permanente. El implante es colocado durante un tratamiento mínimamente invasivo, y actúa como una cortina que se abre sujetada por lazos, sujetando el tejido de los lóbulos de la próstata agrandada, dejándola abierta para aliviar la obstrucción. No hay ni corte, ni resección de tejido ni electricidad de por medio.
El sistema UROLIFT cuenta con estudios de seguimiento de 5 años, la seguridad y eficacia demostrada ha hecho que sea incluido en el programa de entrenamiento de residencia de urología en los Estados Unidos.
Otra ventaja con este tipo de dispositivo es la posibilidad de realizar una futura cirugía prostática sin ningún problema.
En Urología Peruana realizamos la capacitación para la colocación de los clips prostáticos en el Miami Coral Gables Hospital y en Perito Urology, contando a la fecha con varios casos que serán publicados oportunamente. Lea sobre ello en el siguiente enlace: Urolift en Urología Peruana

Les dejamos el vídeo de UROLIFT



TIND
Es un dispositivo emergente diseñado para remodelar el cuello de la vejiga y la uretra prostática. El TIND se compone de puntales alargados y un mecanismo de  anclaje, todos hechos de nitinol. Bajo guía cistoscópica, el dispositivo se precarga en un sistema de administración y se avanza a través de una cubierta de cistoscopio 22-F estándar en una configuración doblada hacia arriba. Las dimensiones de esta herramienta (longitud total: 50 mm, diámetro exterior: 33 mm) se diseñaron para cubrir la uretra prostática completa, desde el cuello de la vejiga hasta el esfínter urinario externo. El modo de acción previsto es comprimir el tejido obstructivo mediante el dispositivo expandido, cuyos puntales ejercerán fuerza radial que conduce a la necrosis isquémica en áreas definidas por el médico, el resultado: una mejora de la calidad de la micción. Les dejamos un vídeo explicativo.




NUEVAS TECNICAS DE ABLACION TISULAR
AQUABEAM
El Aquabeam o sistema de ablación acuática, utiliza el principio de la hidrodisección para extirpar con eficacia el parénquima prostático sin afectar a las estructuras de colágeno como los vasos sanguíneos y la cápsula quirúrgica. Esta novedosa tecnología utiliza el AGUA para realizar una cirugía de próstata, el líquido es dirigido a alta velocidad hacia el tejido prostático, ablacionándolo sin la generación de energía térmica., evitando de esta manera los molestos síntomas de disuria ocasionados por tecnologías que utilizan corriente o láser. Esto permite la preservación de las bandeletas laterales, clave tanto para la continencia urinaria como para la eyaculación anterógrada.



REZUM
La radiofrecuencia  del REZUM se utiliza para crear energía térmica en forma de vapor de agua, el cual se diseprsará por el tejido prostático. La punta del dispositivo de administración contiene una aguja de poliéter-éter-cetona de calibre 18 en la que 12 orificios pequeños de emisor espaciados circunferencialmente a intervalos de 120 ° permiten la dispersión específica del vapor de agua en el tejido. El procedimiento se puede realizar en un entorno de oficina con un control mínimo del dolor. Bajo guía cistoscópica, la aguja se coloca a 90 ° del área de interés y se logra una inyección de vapor de agua de 9 s. Por lo general, se necesitan de una a tres inyecciones para cada lóbulo lateral y se pueden administrar de una a dos inyecciones en el lóbulo mediano. Por supuesto, el número total de inyecciones puede variar según el tamaño de la próstata y la longitud de la uretra. Les dejamos un vpideo aclaratorio.






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La quimioterapia antes de la cirugía del cáncer de vejiga

Existen indicaciones precisas de quimioterapia, siendo recomendada en algunos casos, incluso antes de que el paciente sea sometido a cirugía, a ello se denomina quimioterapia neoadyuvante.


Quimioterapia neoadyuvante
Abreviaturas utilizadas en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
QT: Quimioterapia
MVAC: Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino
CMV: Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
La quimioterapia preoperatoria tiene como objeto reducir la enfermedad y tratar la micrometástasis. Debería ser ofrecida a pacientes en estadíos T2 – T4a sin afectación nodular ni metástasis a distancia.

Datos
Existe un metaanalsis de 10 ensayos clínicos que sugiere una ventaja en la  supervivencia de 5 – 7 % de la combinación de Quimioterapia basada en Cisplatino más CR versus la CR sola. La ganancia absoluta fue la misma independientemente del estadío clínico; de 55 a 60 % para T2, 40 a 45 % para T3 y 25 a 30 % para T4. 
Un ensayo clínico aleatorizado comparó la supervivencia media entre pacientes tratados con Cistectomía sola versus la combinación con 3 ciclos de MVAC (Metotrexato / Vinblastina / Doxorrubicina - Adriamicina / Cisplatino) con una media de supervivencia entre los pacientes del 46 vs 77 meses respectivamente.  
La quimioterapia basada en CMV (Cisplatino / Metotrexato / Vinblastina) demostró resultados similares, con el beneficio de un menor toxicidad farmacológica.
Para aquellos pacientes con enfermedad localizada, la Remisión Completa (un 12 a un 50%) , respuesta patológica P0 después de la quimioterapia resulta en una supervivencia libre de recaída a los 5 años del 85%.

Los pacientes que no responden a la Quimioterapia  antes de la Cistectomía tienen una supervivencia similar a las personas a las que se les realiza Cistectomía sola, de manera que el pronóstico clínico no tendría que disminuir.

EAU: Se recomienda.
Recomendación global: Se recomienda.

Tabla de ventajas y desventajas

Ventajas
Desventajas
- Test de quimio sensibilidad
- Retrasa la cirugía.

- Beneficio de supervivencia
- La valoración de la respuesta clínica no es segura al compararla con la patología
- Se administra cuando el estado general del paciente es el más adecuado y podría completarse
- Aquellos pacientes que no responden al tratamiento son sobretratados
- Identificar la respuesta clínica puede ser un factor pronóstico
- A la morbilidad de la cistectomía se añade la toxicidad de la quimioterapia
- Disponer de un testigo que permite evaluar su eficacia frente al tumor: el tumor primario


- La respuesta completa podría permitir la conservación vesical




--> Quimioterapia neoadyuvante y  cirugía
Existen diversos estudios que demuestran que la Quimioterapia Neoadyuvante no confiere mayores tasas de complicaciones relacionadas a la Cistectomía. 

La siguiente tabla, obtenida de: The effect of Neodyuvant Chemotherapy on perioperative Outcomes in patients Who Have Bladder Cancer Treated With Radical Cystectomy: A Population –based Study. Gandaglia et al. EurUrol 2014; 66:561-8

Ilustra perfectamente la evidencia científica respecto a los resultados contemporáneos de la Cistectomía + QT Neoadyuvante vs la Cistectomía Sola. Obsérvese los resultados similares, en cuanto a  complicaciones, para ambas modalidades de tratamiento, con la aportación de un 5 – 6 % de Supervivencia que otorga la QT Neoadyuvante.




La siguiente tabla recogida de: Neoadyuvante Chomotherapy for bladder cancer does not increase risk of perioperative morbidity. Johnson et al. BJU Int 2014; 114: 221-8. 
Demuestra resultados similares en cuanto a tasa de complicaciones para ambas modalidades terapéuticas.



QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
La justificación para la quimioterapia post cistectomía es que los pacientes con
enfermedades residual o de ganglios linfáticos probadas pueden beneficiarse de tratamiento sistémico.

Datos
En general, los ensayos clínicos se han visto obstaculizados por problemas de protocolo, poco número de pacientes y complicaciones quirúrgicas que interfieren con el tratamiento y dificultan la capacidad para evaluar su respuesta en ausencia de una enfermedad medible. Sin embargo, dos de cuatro estudios han demostrado un beneficio de supervivencia de casi 2 años y en aquellos grupos tratados mediante regímenes basados en Cisplatino.

EAU: Ofrecer Quimioterapia Adyuvante en aquellos pacientes con pT3/4 y o N+ si no recibieron Quimioterapia Neoadyuvante.
Recomendación global: No se recomienda

Tabla de ventajas y desventajas. 

Ventajas
Desventajas
- La cirugía no se retrasa

- No se dispone de tumor marcador que nos indique la eficacia del tratamiento
- Conocer los factores pronósticos patológicos de manera más precisa identificando a los pacientes en mayor riesgo
El deterioro del estado general del paciente tras la cistectomía puede retrasar la aplicación de la quimioterapia
- La ausencia de vejiga evita la posibilidad de nuevas recidivas endovesicales que pudieran atentar contra la supervivencia específica del paciente
- La agresión que supone la cistectomía para el paciente puede implicar una modificación de la dosis y el esquema


Referencias bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    
AUTOR:
Dr. Fernando Susaníbar Napurí                                                                                                      
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